Apa itu ISO-Imunisasi dan kehamilan

A. Masa Kehamilan

1.1       Definisi          

             Kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi sehat cukup bulan melalui jalan lahir, kadang tidak sesuai yang diharapkan. Sulit untuk diketahui sebelumnya bahwa kehamilan akan jadi masalah. Oleh karena itu pelayanan antenatal/asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal, (Perwatan ibu hamil, Yuni Kusmiyati,DKK 2009 : HAL.1)

            Banyak para ahli yang mengemukakan definisi kehamilan diantaranya yaitu :

1.      Menurut Federasi Obsetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi, (Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.S, 2010 : hal. 213)

2.      Proses kehamilan merupakan matarantai yang bersinabung dan terdiri dari : ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pda uterus, pembentukan plasenta dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm, (Ilmu Kebidanan Pentakit Kandungan dan KB, Manuaba, 2010 : hal. 75)

1.2       Pembagian Trimester Dalam Kehamilan

            Kehamilan terbagi dalam 3 trimester yaitu:

1.      Trimester pertama berlangsung dalam 12 minggu (antara 0-12 minggu)

2.      Trimester kedua berlangsung dalam 15 minggu (antara 13-27 minggu)

3.       Trimester ketiga berlangsung dalam 13 minggu (antara 28-40 minggu). (Ilmu Kebidana Sarwono Prawirohardjo, Prawihardjo.S, 2010 : hal. 213)

2.2       Tanda Kehamilan

2.2.1    Tanda tidak pasti kehamilan

            Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditemukan oleh:

1.      Rahim membesar, sesuai tuanya kehamilan.

2.      Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hetgar, tanda Chadwicks, tanda Piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, teraba ballottement.

3.      Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. Tetapi sebagian kemungkinan positif palsu.

2.2.2    Tanda pasti kehamilan

            Tanda pasti kehamilan dapat ditemukan melalui:

1.      Gerkan janin dalam rahim.

2.      Terlihat/ teraba bagian janin dan teraba bagian-bagian janin.

3.       Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop Laenec, alat kardiotografi, alat Doppler. Dilihat sebagai ultrasonografi. Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat keraka janin. (Ilmu Kebidanan Pentakit Kandungan dan KB, Manuaba, 2010 : hal. 108-109)

2.3       Tanda Bahaya Kehamilan

            Tanda bahaya kehamilan yang perlu diwaspadai :

1.      Sakit kepala lebih dari biasanya

2.      Perdarahan pervagina

3.      Gangguan penglihatan

4.      Pembengkakan pada wajah/tanggan

5.      Mual dan muntah berlebihan

6.      Demam

7.      Janin tidak bergerak sebanyak biasanya

(Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatab Dasar dan Rujukan. KEMENKES 2013 : hal..31)

                         

2.4       Perubahan Anatomi dan Fiologis pada Wanita Hamil

1.      Perubahan Uterus

Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau beratnya 30 gramakan mengalami hifertrofi atau hyperplasia, sehingga menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilan. Otot Rahim mnegalami hyperplasia dan hipertrofi menjadi lebih besar, lunak dan dapat mengikuti pembesaran Rahim karena pertumbuhan janin. (Ilmu Kebidanan Pentakit Kandungan dan KB, Manuaba, 2010 : hal. 75)

2.      Perubahan vagina

Vagina atau vulva mengalami peningkatan pembulu darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin berwarna merah dan kebiruan (tanda chadwicks)

3.      Perubahan Ovarium

Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai terbentuk plasentayang sempurna pada usia 16 minggu. Kejadian ini tidak lepas dari kemampuan vili korialis yang mengeluarkan hormone koronik gonadotropin yang mirip dengan hormone luteotropik hipofisis anterior.

4.      Perunbahan Payudara

Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sabagai persaiapan memberi ASI pada saat laktas. Perkebangan payudara tidak lepas dari hormon saat kehamilan yaitu estrogen, progesteron, dan somatomamotrofin.

5.      Dinding Perut

Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyababkan robekan serabut elastic dibawah kulit, sehingga timbul strien gravidarum. Bila terjadi peregangan yang hebat, misalnya pada hodramion dan kehamilan  ganda, dapat terjadi diastasi rekti bahkan hernia. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya dan diseebut linea nigra.

Perubahan pada Organ dan Sistem Liannya :

a)      Perubahan Sirkulasi Darah Ibu

Peredaran darah ibu dipengaruhi beberapa factor, antara lain:

·         Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalamrahim.

·         Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retro plasenter.

·         Pengeruh hormone estrogen dan progesterone makin meningkat.

Akibat factor tersebut dijumpai beberapa perubahan peredaran darah.

Volume darah. Volume darah semakin meningkat dan jumlah serumen darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi pengenceran darah (hemodilusi), dengan puncaknya pada usia kehamilan 32 minggu. Derum darah (volume darah) bertambah sebesar 25%-30% sedamgkan sel darah bertambah sekitar 20%. Curha Jnatung akan bertambah sekitar 30%. Bertambahnya hemodilusi darah mulai tampak sekitar usia kehamilan 16 minggu, sehingga penderita penyakit janting harus berhati-hati untuk hamil beberapa kali. Kehamilan selalu memberatkan kerja jantung sehingga wanita hamil dengan sakit jatung dapat jatuh dalam dekompenasi kordis. Pada postpartum, terjadi hemokonsentrasi dengan puncak hari ketiga sampai kelima.

Protein darah. Gambaran protein dalam serum berubah; jumlah protein, albumin dan gemaglobin menurun dalam trimester pertama dan meningkat secara bertahap pada akhir kehamilan.

b)      Sistem Pernapasan

Wanita hamil kadang-kadang mengeluh sesak, hal ini disebabkan karna adanya desakan diagframa dorongan rahim yang membesar. Sebagai kompensasi terjadinya desakan rahim dan ke O₂ yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20%-25% dari biasanya.

c)      Sistem Pencernaan

Oleh karna pengaruh estrogen, pengeluarana asam lambung meningkat dan dapat menyebabkan, pengeluaran air liur berlebihan, daeraha lambung tersa panas, terjadi mual dn sakit/pusing kepala terutama dipagi hari disebut morning sickness, muntah yang berlebihan disebut hiperemesis gravidaru.

d)     Sistem Endokrin

Selama siklus mentruasi normasl hipofisis anterior memproduksi LH dan FSH. Follicle Stimulating Hormone (FSH) merangsang folikel de graf untuk menjadi matang dan berpindah kepermukaan ovarium di mana ia dilepaskan. Folikel yang kosong dikenal sebagai korpus luteum di rangsang oleh LH untuk memproduksi progesterone, Progesteron dan estrogen merangsang proloferasi dari desidua (lapisan dalam uterus) dalam upaya mempersiapkan implantasi jika kehamilan terjadi. Plasenta yang terbentuk sempurna dan berfungsi 10 minggu setelah pembuahan terjadi, akan mengambil alih tugas korpus luteum untuk memproduksi estrogen dan progesterone.

e)      Sistem Muskuloskeletal

Estrogen dan Progesteron memberi efek maksimal pada relaksasi otot dan ligament pelvis pada akhir kehamilan. Relaksasi ini gunakan oleh pervis untuk meningkatkan kemampuan menguatkan posisi janin pada akhir kehamilan dan pada saat kelahiran. Ligament pada sismpisi pubis dan saktoiliak akan menghilang kerna berelaksasi sebagai efek dari estrogen. Sismpisis pubis melebar menjadi 4mm  pada usia kehamilan 32 minggu dab sakrokoksigeus tidak teraba, diikuti terbanya koksigis savagai pengganti bagaian belakang.

Adany sakit punggug dan ligament pada kehamilan tua disebabkan oleh meningkatnya pergerakan pelvis akibar pembesarab uterus. Bentuk tubuh selalu berubah menyesuaikan dengan pembesaran uterus ke depan karena tidak adanya otot abdomen.

Bagi wanita yang kurus lekukan tubuhnya lebih dari normal dan menyebabkan lordosis dan gaya beratnya berpusat pada kaki bagian belakang. Hai ini menyebabkan rasa sakit berulang terutama dibagian punggung. Oleh karna rasa sakit ini membutuhkan waktu yang cukup lama untuk relaksasi, biasanya wanita hamil menganggap apa yang ia rasakan adalah suatu penderitaan yang kadang mempengaruhi suaana psikologisnya. Selain sikap tubuh yang lordosis, gaya berjalan juga menjadi lebih berbeda dibandingkan ketika tidak hamil, yang keliatan seperti akan jatuh dan tertatih-tatih.

f)       Sistem Metabolisme

Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengelami perubahan yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan memberi ASI, (Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB, Manuaba, 2010 : hal. 92-94)

2.5       Ketidaknyamanan Selama Kehamilan dan Cara Mengatasi

            Identifikasi kebutuhan dasar ketidaknyamanan yang dirasakan dan cara mengatasinya

           

Table 2.1

Ketidaknyamanan Selama Kehamilan dan Cara Mengatasi

Ketidaknyamanan	Cara Meringankan atau Mencegah
Kelelahan dan fatique Selama TM 1	1.      Yakinkan bahwa hal ini normal dalam kehamilan 2.      Dorongan ibu untuk sering beristirahat 3.      Hindari istirahat yang berlebihan
Keputihan TM I,II,III	1.      Meningkatkan kebersihan denga mandi setiap hari 2.      Memakai pakaian dalam yang tebuat dari katun 3.      Menghindari pencucian vagina dengan sabun dari arah depan kebelakang
Ngidam Biasanya terjadi pada TM I, tapi bias berlangsung sepanjang masa kehamilan	1.      Tidak seharusnya menimbulkan kekhawatiran asalkan cukup bergizi dana makanan yang diinginkannya yang sehat 2.      Menjelaskan tentang bahaya makanan yang tidak baik 3.      Mendiskusikan makanan yang dapat diterima yang meliputi makanan yang brgizi dan memuaskan ngidam tau kesukaan tradisional
Rasa mual muntah-muntah Antara minggu ke5 sampai 12 bisa terjadi lebih awal 2-3 minggu setelah HPHT	1.      Hindari penyebab baunya 2.      Makan biscuit atau roti bakar sebelum bangun dari tempat tidur pagi hari 3.      Makan sedikit tapi sering 4.      Hindari makanan yang berminyak dan berbumbu merangsang 5.      Makan makanan kering dengan minum diantara waktu makan 6.      Minum minuman berkarbonat 7.      Bangun dari tidur secara perlahan dan hindari melakukan gerakan secara tiba-tiba 8.      Hindari mengosok gigi setelah makan 9.      Minum the herbal 10.  Istirahat sesuai kebutuhan dengan mengangkat kaki dan kepala agak ditinggikan
Cholasma TM II	1.      Hindari sinar matahari yang berlebihan selama masa kehamilan
Garis-garis diperut (strie gravidarum) Tampak jelas pada bulan ke 6-7	1.      Gunakan atau kenakan pakaian yang menopang payudara dan abdomen 2.      Gunakan emollie tropical atau anti pruritic jika ada indikasi
Hemorrhoid TM II dan III	1.      Hindari konstipasi 2.      Makan makanan berserat 3.      Gunakan kompres es, kompres hangat atau sitbath 4.      Hindari BAB sambil jongkok
Konstipasi TM II dan III	1.      Tingkatkan inyace cairan, serat didalam diit 2.      Buah prem atau jus prem 3.      Minuman cairan dingin/panas (ketika perut kosong) 4.      Istirahat cukup 5.      Senam
Sesak napas (hiperventilasi)	1.      Jelaskan penyabab fisiologisnya 2.      Dorongan agar secra sengaja mengatur laju dan dalamnya pernapasan dan kecapatan normal ketika terjadi hiperventilasi 3.      Secara periodic berdiri dan merentangkan lengan diatas kepala serta menarik napas panjang 4.      Mendorong postur tubuh yang baik melakukan pernapsan interensial 5.      Latihan nafas melalui senam hamil 6.      Tidur dengan bantal ditinggikan 7.      Makan tidak terlalu banyak 8.      Hentikan merokok (untuk yang meroko) 9.      Konsul dokter bila ada asma
Nyeri ligamentum Trimester II dan III	1.      Penjelasan mengenai rasa nyeri 2.      Tekuk lutut kearah abdomen 3.      Mandi air hangat 4.      Gunakan bantalan pemnas pada area yang terasa sakit hanya jika diagnose lain tidak melarang 5.      Topang uterus dengan bantal dibawahnya dan sebuah bantal diantara lutu pada waktu berbaring miring
Pusing Trimester II dan III	1.      Bangun secara perlahan dari posisi istirahat 2.      Hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang hangat atau sesak 3.      Hindari berbaring dalam posisi terlentang 4.      Konsultasi atau petiksa untuk rasa sakit yang terus menerus
Varises pada kaki/vulva Trimester II dan III	1.      Tinggikan kaki sewaktu berbaring dan duduk 2.      Berbaring dengan posisi kaki ditinggikan kurang lebih 900 beberapa kali sehari 3.      Jaga agar kaki tidak bersilang 4.      Hindari berdiri atau duduk terlalu lama 5.      Istirahat dalam posisi berbaring miring kekiri 6.      Senam, hindari pakaian dan korset yang ketat, jaga postur tubuh yang baik 7.      Sediakan penopang fisik untuk variosius vulva dengan bantalan karet busa yang ditahan ditempat dengan ikat pinggang sanitari
Gingivitis dan epulis	1.      Kebutuhan diit yang baik terutama protein dan buah-buahan 2.      Menghindari trauma 3.      Kebersihan gigi yang baik 4.      Penggunaan sikat yang lunak dan perlahan-lahan 5.      Mennghindari infeksi

2.6              Ante Natal Care (ANC)

2.6.1        Definisi

Antenatal Care (ANC) adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditunjukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB, Manuaba, 2010 :hal 110)

            Antenatal Care (ANC) adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik untuk optimalisasi maternal dan nenonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan. (ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo, Prawirahardjo.S. 2010 : hal 278)

2.6.2        Tujuan Antenatal Care

Tujuan Umum :

1.      Menjadi orang tua

2.      Pendidikan seks, kependudukan dan KB

3.      Persiapan menjadi ibu, merawat bayinya. (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB, Manuaba, 2010 :hal 115)

Tujuan Khusus :

1.      Menyiapkan hamil sehat

2.      Persiapan fisik dan mental bersalin

3.      Menyiapkan pemberian ASI

4.      Menyiapkan perineum optimal

5.      Memelihara bayi. (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB, Manuaba, 2010 :hal 11)

2.6.3        Kunjungan Antenatal Care (ANC)

Kunjungan Antenatal Care minimal 4 kali yaitu :

Trimester         Jumlah kunjungan minimal            Waktu kunjungan yang dianjurkan

I                                        1kali                               sebelum minggu ke 16

II                                      1kali                               Antara minggu ke 24-28

III                                     2kali                               Antara minggu 30-32 dan 36-38

(Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitasi Kesehatan Dasar dan Rujukan. KEMENKES,2013 : Hal. 22)

2.6.4        Standar minimal pelayanan Antenatal Care (ANC)

Menurut Litbangkes Depkes RI, ada 14 prinsip Ante Natal Care yaitu :

1.      Tanyakan dan sapa ibu dengan rama

2.      Ukur tinggi, timbang berat badan ibu

3.      Temukan kelainan atau periksa daerah muaka atau leher (gondok, vena jugularis eksterna) odema pada jari dan tungkai, lingkaran lengan ats panggul (perkusi ginjal) dan reflex lutut.

4.      Ukur tekanan darah

5.      Tekan atau palpasi payudara (benjola), perawatan payudara, senam payudara, tekan titik (accu pressure) peningkatan ASI.

6.      Ukur tinggi fundus

Tabel 2.3

TFU Menurut Pertambahan per Tiha Jari

Tinggi Fundus Uteri                                        Usia Kehamilan

1/3 diatas simfisis                                            12 minggu

½ diatas pusat simfisis                                                16 minggu

2/3 diatas simfisis                                            20 minggu

Setinggi pusat                                                 24 minggu

1/3 di atas pusat                                              28 minggu

½ pusat-prosesus xiphoideus                          32 minggu

Setinggi prosesus xiphoideus                          36 minggu

Dau jari (4 cm ) dibawah prosesus 40 minggu xiphoideus

(Sumber Manuaba, 2010 hal ; 100)

7.      Tentukan posisi janin (Leopold I-IV)

8.      Tentukan keadaan (palpasi) liver dan limfe

9.      Tentukan kadar Hb dan periksa Lab (protein dan glukosa urine), sediakan vagina dan VDRL (PMS) sesuai indikasi

10.  Terapi dan pencegahan anemie (tablet Fe) dan penyakit lainnya sesuai indikasi.

11.  Imunisasi TT (Tetanus Toxoid)

Tujuan pemberian TT untuk melindungi ibu dan bayi dari penyakit tetanus, Imunisasi TT diberikan 2 kali, yaitu pada kunjungan pertama kemudian interval 4 minggu untuk TT yang kedua.

Tabel 2.4

Pemberian vaksin TT untuk ibu yang belum pernah imunisasi (DPT/TT/Td) atau tidak tau status imunisasinya

Pemberian                         Selang waktu minimal

TT 1                       Saat kunjungan pertama (sedini mungkin pada kehamila)

TT 2                       4 minggu setelah TT1 (pada kehamilan)

TT 3                       6 bulan setelah TT 2

TT 4                       1 Tahun setelah TT 3

TT 5                       1 Tahun setelah TT4

Tabel 2.4

Pemberian vaksin tetanus untuk ibu yang sudah pernah diimunisasi

(DPT/TT/Td)

Pernah                   Pemberian selang waktu minimal

1 kali                     TT 2,4 minggu setelah TT 1 (pada kehamilan)

2 kali                     TT 3,6 bulan setelah TT 2

3 kali                     TT 4,1 tahun setelah TT 3

4 kali                     TT 5, 1tahun setelah TT 4

5 kali                     tidak perlu lagi

(sumber, KEMENKES 2013 : hal 30)

                             

12.  Tingkat kesegaran jasmani dan senam hamil

13.  Lakukan penyuluhan untuk meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang makanan bergizi, tanda bahaya kehamilan dan petunjuk agar tidak terjadi bahaya pada kehamilan dan persalinan.

14.  Temu wicara konseling

2.6.5        Pemeriksaan Diagnostik Kehamilan

Pemeriksaan obsetrik pada ibu hamil yaitu :

1.      Rontgenografi

Gamabaran tulang-tulang janin tampak setalah minggu ke 12 samapai 14. Pemeriksaan ini hanya boleh dikerjakan bila terdapat keraguaan dalam diagnosis kehamilan dan atas indikasi yang mendesak sekali, sebab janin sangat peka sekali terhadap sinar X. Sekarang penggunaan sinar X terlah terdesak oleh ultrasonografi (USG).

2.      Ultrasonografi

Alat ini menjadi sangat penting dalam diagnosis kehamilan dan kelainan-kelainannya karna gelomabng suara sampai saat ini dinyatakan tidak berbahaya. Pada minggu ke 6 sudah terlihat adanya gestasional sac atau katong kehamilan.

            Pada minggu ke 6-7: kutub janin; 7-8: denyut jantung ; 8-9 ; gerakan janin; 9-10: plasenta; 12:BPD (biparietal diameter). Adanya dua GS (gestasional sac) pada minggu ke 6sudah dapat menemukan adanya kehamilan kembar.

3.      Fetal Elektro Cardio Grafi (ECG)

Dapat direkam pada minggu ke 12

4.      Tes Laboratorium

Banyak tes yang dipakai tetapi yang paling popular tes inhibisi koagulasi. Tes ini bertujuan mendeteksi adanya HCG dalam urin. Kepekaan tes ini sangat bervariasi antara 500-100mU/ml urin. Dasar tes ini adalah inhibisi (hambatan) koagulasi oleh anti HCG.

Prinsip: Urin ditambah anti hcg, lalu ditamabah HCG coated-latex. Bila terjadi kogulasi dalam urin terdapat HCG, sehingga hcg ini mengikat anti HCG coated latex terkoagulasi. Tes ini yang lebih dikenal denga PP-test, baru posotof pada minggu ke 6.

5.      Palpasi Abdomen

A.    Lepold 1

1.      Bertujuan untuk mengetahui TFU dan bangian janin yang ada di fundus.

2.      Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut :

a)      Pemeriksa menghadap pasien.

b)      Kedua tangan meraba bagian fundus dan mengukur berapa tinggi fundus uteri.

c)      Meraba bagian yang ada di fundus. Jika teraba benda bulat, melenting, mudah digerakan maka itu adalah kepala. Namun jika teraba benda bulat, besra, lunak tidak melenting dan susah digerakan maka itu adalah bokong janin.

B.     Leopold II

1.      Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada disebelah kanan dan kiri

2.      Cara pelaksanaanya adalah sebagai berikut :

a)      Keedua tangan pemeriksa berada disebelah kanan dan kiri perut ibu.

b)      Ketika memeriksa sebelah kanan, maka tangan kanan menahan perut sebelah kiri kearah kanan.

c)      Raba perut sebelah kanan menggunakan tangan kiri, dan rasakan bagian yang ada di sebelah bagian kanan (jika teraba benda yang rata, tidak teraba bagian kecil, terus adanya tahanan, maka itu adalah punggung bayi, namun jika teraba bagia-bagian kecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin).

C.     Leopold III

1.      Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada dibawah uterys.

2.      Cara pelaksanaannya adakah sebagai berikut.

a)      Tangan kiri menahan fundus uteri.

b)      Tanggan kanan meraba bagian yang ada di bawah uterus. Jika teraba bagian yang bulat, melenting, keras dan dapat digoyangkan, maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bagian bulat, lunak, besar dan sulit digerakan, maka itu adalah bokong bayi. Jika bagian bawah tidak ditemukan kedua bagian seperti diatas, maka pertimbangkan apakah janin berada dalam letak lintang.

c)      Letak sungsang (melintang) dapat dirasakan ketika tanggan kanan menggoyang bagian bawah, tanga kiri akan meraskan ballottement(pantulan kepala janin ditemukan pada usia kehamilan 5-7bulan).

d)     Tangan kanan teraba bagian bawah (jika teraba kepala, goyangkan, jika masih mudaha digoyangkan, berarti kepala belum masuk panggul, namu jika tidak dapat digoyangkan, berarti kepala sudah masuk panggul), lalu lanjutkan pada pemeriksaan leopold IV untuk mengetahui seberapa jauh janin sudah masuk panggul.

D.    Lepold IV

1.      Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada dibawah dan untuk mengetahui apakah kepala sudah masuk panggul atau belom.

2.      Cara pelaksanaanya adalah sebagai berikut :

a)      Pemeriksa menghadap kaki pasien (kaki pasien pastikan dalam posisi lurus)

b)      Kedua tangan meraba bagian janin yang ada dibawah.

c)      Jika teraba kepala, tempatkan kedua tangan didua belaha pihak yang berlawanan di bagian bawah.

d)     Jika kedua tangan konvergen (tidak saling bertemu) bearti kepala belum masuk pacnggul

e)      Jika kedua tangan divergen (saling bertemu)  berarti kepala sudah masuk panggul.

2.6.7    Menentukan Usia Kehamilan dan Hari Perkiraan persalinan

Menetukan usia kehamilan merupak salah satu langkah penting yang harus dilakukan oleh bidan . hal tersebut berguna dalam penegakan diagnose kehamilan. Implementasianya adalah ketika menghitung taksiran berat janin (TBJ) kemudian disesuaikan dengan usia kehamilan, lalu dianalisis apakah da ketidak sesuaian atau tidak. Hasilnya dijadikan acuan dalam pemberian asuhan. Begitu juga untuk menentukan Hari Perkiraan Lahir (HPL), karena hal ini dapat digunakan sebagai acuan untuk pasien dan keluarga untuk mempersiapkan diri baik fisik, mental mauapun materi.

Sedangkan bagi bidan HPL ini dijadika sebagai acuan dalam menentukan diagnose dalam proses persalinan (misalnya dalam persalinan preterm atau postterm)

1.      Cara menentukan usia kehamilan

Ada dua cara yang dilakunan guna utnuk menetukan usia kehamilan, yaitu sebagai berikut:

a.       Menggunaka suatu alat khusus (skala yang sudah disesuaikan).

1.      Tentukan terlebih dahulu Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)

2.      Lihat dalam skala, akan terlihat usia kehamilan sekaligus HPL-nya.

b.      Tentukan tanggal pemeriksaan hari ini

1.      Tentukan HPHT terlebih dahulu.

2.      Tentukan tanggal pemeriksaan hari ini.

3.      Buat daftar jumlah minggu dan kelebihan hari setiap bulan.

4.      Daftar jumlah minggu dan hari dimulai dari sisa hari dalam bulan  HPHT sampai dengan jumlah minggu dan ahri dinulan pasien melakukan pemeriksaan.

5.      Setelah daftar selesia dibuat, jumlahkan minggu dan harinya, hasil akhir dikonversikan dalam jumlah minggu.

a.       Menetukan HPL

Untuk menghitung taksiran persalinan digunakan rumus Neagle yaitu sebagai berikut :

HPL = HPHT + 7 Hari – 3 Bulan

        Namun rumus ini tidak bias digunakan pada :

a.       Ibu dengan riwayat haid yang tidak teratur.

b.      Ibu hamil saat masih menyusui dan belum haid sesudah melahirkan.

c.       Ibu hamil karna berhenti mengkonsumsi pil KB dan belum haid.

(Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan, Sulistyawati.A. 2009 : hal. 52-53)

2.6.8    Menetukan Taksiran Berat Janin

Menurut rumus Mc.Donald fundus uteri diukur dengan pita meter. Tinggi fundus uteri dikalikan 2 dan dibagi 7 memberikan umur kehamilan dalam bulan obstetrik. Bila dikalikan 8 dikalikan 7 memberikan umur kehamilan dalam minggu. Taksiran berat janin, taksira ini hanya berlaku untuk janin presentasi kepala. Rumusnya adalah sebagai berikut :

                      (tinggi fundus dalam cm – n ) x 155 x 1 grm = Berat (gram)                     

            Bila kepala diatas atau dispina iskiadika maka n=12. Bila kepala dibawah spina iskiadika makA    n=11

(Perawatan Ibu Hamil, Yuni Kusmiyati DKK 2009 : HAL. 52)

2.9       Masa Persalinan

2.9.1    Definisi

            Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Bentuk persalinan berdasarkan definisi sebagai berikut :

1.      Persalinan spontan . Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.

2.      Persalinan bantuan. Persalinan yang berlangsung dengan bantuan tenaga dari luar.

3.      Persalinan anjuran (partus presipitatus)

(Ilmu Kebidana Penyakit Kandungan dan KB, Manuaba, 2010 : hal 164)

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan pembukaan serviks secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.

            (Asuhan Kebidana Ibu Bersalin, Sulistywati Ari dkk, 2010 : hal 4)

            Persalinan dalah proses alamiah yang dialami perempuan, merupaka pengeluaran hasil konsepsi yang trlah mampu hidup diluar kandungan melalui beberapa adanya proses seperti penipisan dan pembukaan serviks, serta adanya kontraksi yang berlangsung dalam waktu tertentu tanpa adanya penyulit. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 3)

            Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya pada kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan penyebabkan perubahan pada serviks (menbuka dan menipis) dan diakhiri lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perybahan pada servis. (Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, 2008 : hal 37)

2.9.2    Bentuk Persalinan

2.9.2.1 Berdasarkan Definisi

            Bentuk persalinan berdasarkan definisi meliputi :

1.      Persalinan spontan, yaitu bila seluruh persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri.

2.      Persalinan buatan, yaitu bila persalinan berlangsung dengan bantuan tenaga dari luar, contohnya persalinan dengan alat bantuan vacuum, forcep, ataupun dengan oprasi section caesaria (SC).

3.      Persalinan anjuran, bila kekuatan yang dibutuhkan untuk persalian ditimbulkan dari luar dengancara pemberian rangsangan misalnya dengan pemberian induksi persalinan. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 3)

2.9.2.2 Menurut Usia Kehamilan

1.      Abortus adalah proses terhentinya kehamilan pada usia kehamilan dibawah 20 minggu dan dengan berat janin dibawah 500 gram.

2.      Partus immature adalah persalinan yang terjadi sebelum janin dapat hidup (viable), dengan berat janin 500-1.000 gram, atau usia kehamilan 20-28 minggu.

3.      Partus premature adalah persalinan dari hasil konsepsi pada usia kehamilan 28-36 minggu. Janin dapat hidup, berat janin antra 1.000-2.500 grma.

4.      Partus mature/aterm (cukup bulan) adalah partus pada usia kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat badan diatas 2.500 gram.

5.      Partus postmature (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, disebut postmature.

(Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 3-4)

2.9.2.3 Teori Penyebab Persalinan

1.      Teori Keregangan

a.       Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam bats waktu tertentu.

b.      Setelah melewati batas tersebut, maka akan terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.

c.       Contohnya, pada hamil ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu, sehingga menimbulkan proses persalinan.

2.      Teori Penurunan Progesteron

a.       Proses penuaan plasenta terjadi mulai usia kehamilan 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat sehingga pembulu darah mengalami penyempitan dan buntu.

b.      Produksi progesterone mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitive terhadap oksitosin.

c.       Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah mencapai tingkat penurunan progesterone tertentu.

3.      Teori Oksitosin Internal

a.       Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior.

b.      Perubahan keseimbangan entrogen dan progesteron dapat mengubah sensitifitas otot rahim sehingga sering terjadi kontraksi atau Braxton Hicks.

c.       Dengan menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktifitas, sehingga persalinan dimulai.

4.      Teori Prostaglandin

a.       Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua.

b.      Pemberian prostaglandin dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan.

c.       Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan.

5.      Teori hipotalamus-hipofisis dan glandula suprarenalis.

a.       Teori ini menunjukan pada kehamilan anesefalus sering terjadi kelambatan persalinan kerna tidak terbentuk hopotalamus. Teori ini ditenttukan oleh Linggin 1973.

b.      Pemberian krtikosteroid dapat menyebabkan maturitas janin, induksi (mulainya) persalinan.

c.       Dari percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus hipofisis dengan mulainya persalinan.

d.      Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalianan.

(Ilmu Kebidana Penyakit Kandungan dan KB, Manuaba, 2010 : hal 168)

2.10     Tahap Persalinan

2.10.1  Kala I (Kala Pembukaan)

Inpartu ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah karna serviks mulai membuka dan mendatar. Darah berasal dari pecahnya pembulu dara kapiler sekitar kanalis servikalis karna pergeseran-geserab ketika serviks mendatar dan membuka.

Kala 1 dimulai sejak terjadinya kontrasi uterus dan pembukaan serviks, sehingga mencapai pembukaan lenglap (10cm).

            Persalinan kala 1 di bagi menjadi dua fase yaitu :

1.      Fase Laten, dimana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan berlangsung secara bertahap sampai pembukaan 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam.

2.      Fase Aktif, (pembukaan serviks 4-10 cm) berlangsung selama 6 jam dan dibagi dalam 3 subfase :

a.       Akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan menjadi 4cm

b.      Dilatasi            : berlangsung cepat, dalam 2 jam pembukaan menjadi 9 cm

c.       Deselerasi : berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.

Pada fase aktif persalinan, frekuensi dana lamanya kontraksi uterus umunya meningkat (kontraksi dianggap adekuat jika terjadi 3 kali atau lebih dalam 10 menit dan berlangsung selama 40 menit atau lebih) dan terjadi penurunan bagian bawah janin. Berdasarkan kurve friedman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam.  (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 5-6)

2.10.2  Kala II (Kala Pengeluaran Bayi)

            Kala II persalinan dimulaipembukaan lengkap sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya ditambah dengan kekuatan ibu akan mendorong bayi hingga lahir. Gejala utama kala II adalah adanya his yang semakin kuat dengan interval 2-3 menit, dengan durasi 50-100 detik. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. (Asuhan Kebidana Ibu Bersalin, Sulistywati Ari dkk, 2010 : hal 7-8)

Gejala dan tanda kala II persalinan adalah :

1.      Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

2.      Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan vagina.

3.      Perineum menonjol.

4.      Vulva dan sfingter ani membuka.

5.      Meningkatnya pengeluaran lender bercampur darah. (Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, 2008 : hal 79)

Diagnose kala II ditegakan atas dasar pemeriksaan dalam yang menunjukkan :

1.      Pembukaan serviks telah lengkap.

2.      Terlihat bagian kepala bayi pada itroitus vagina. (Asuhan Kebidana Ibu Bersalin, Sulistywati Ari dkk, 2010 : hal 8)

Amniotomi

            Amniotomi adalah tindakan untuk membuka selaput ketuban (amnion) dengan jalan membuka robekan kecil yang kemudian akan melebar secara spontan akibat gaya berat cairan dan adanya tekanan didalam rongga amnion. Tindakan ini hanya dilakukan pada saat pembukaan lengkap agar penyelesaian persalinan berlangsung sebagai mana mestinya, (Asuhan Kebidana Ibu Bersalin, Sulistywati Ari dkk, 2010 : hal 123)

Indikasi untuk melaksanakan amniotomi sebagai berikut :

1.      Penolong akan merangsang elektroda pemantauan janin iternal.

2.      Pada saat kelahiran terlihat bahwa bayi akan lahir dengan ketuban masih utuh.

3.      Kebutuhan untuk menstimulasi persalinan misalnya bila terjadi difungsi uterus hipotonik.

4.      Untuk menfasilitasi penurunan janin dan mengurangi kemungkinan bahwa dorongan akibat kontraksi akan menyebabkan ketuban pecah dengan tiba-tiba sehingga terjadi prolapse tali pusat.

Kemungkinan dampak yang disebabkan oleh amniotomi adalah sebagai berikut :

1.      Kompresi tali pusat.

2.      Kompresi kepala yang tidak merata disertai molding yang lebih luas dan caput sucsedeneum dapat meningkatkan resiko perdarahan intravascular, terutama jika ketuban pecah pada awal persalinan.

Bahaya potensial yang disebabkan oleh amniotomi adalah sebagai berikut :

1.      Prolapse tali pusat potensial jika ketuban pecah dengan kondisi kepala janin belum engage atau janin memiliki presentasi gabungan atau dengan presentasi bokong yang tidak cakap atau bayi kecil.

2.      Infeksi intrauterus potensial jika ketuban pecah sebelum persalinan dimulai dan pecahnya ketuban berlangsung lama.

Tindakan amniotomi berpotensi bahaya, oleh karena itu, bidan hanya dapat melaksanakan amniotomi pada keadaan sebagai berikut :

1.      Pembukaan lengkap tetapi selaput ketuban belom pecah.

2.      Bayi berada pada posisi puncak kepala dengan kepala sudah menancap, (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 174-175)

Dalam pelaksanaan amniotomi diperlukan langkash0langkah sebagai berikut :

1.      Membahas prosedur bersama ibu dan keluarga, serta menjawab pertanyaan-pertanyaan yang diajukan.

2.      Dengarkan DJJ dan catat dalam patograf.

3.      Cuci kedua tangan.

4.      Pakai sarung tangan DTT atau steril.

5.      Diantara kontraksi lakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati. Raba dengan hati-hati selaput ketuban untuk memastikan bahwa kepala telah masuk dengan baik (masuk dalam panggul) dan bawah tali pusat atau bagian-bagian tubuh yang kecil dari bayi (misalkan tangan) tidak bias dipalpasi jangan pecahkan selaput ketuban.

Catatan : pemeriksaan dalam yang dilakukan diantara kontraksi sering kali nyaman untuk ibu. Tetapi jika selaput ketuban tidak dapat diraba antara kontraksi, selaput ketuban dan membuatnya lebih mudah untuk dipalpasi dan dipecahkan.

6.      Dengan menggunakan tangan yang lain, tempatkan klem stengah kocher atau setengah Kelly disinfeksi tingkat tinggi atau steril dengan lembut kedalam vagina dan pandu klem dengan jari dari tanggan yang digunakan untuk pemeriksaan hingga mencapai selaput ketuban.

7.      Pegang ujung klem diantara ujung jari pemeriksaan, gerakan janin dan dengan lembut gosokan klem pada selaput ketuban dan pecahkan.

Catatan : serikali lebih mudah untuk memecahkan selaput ketuban diantara kontraksi ketika selaput ketuban tidak tegang, hal ini juga mencegah air ketuban menyemprot pada saat selaput ketuban akan dipecahkan.

8.      Biarkan air ketuban membasahi tangan digunakan urnuk pemeriksaan

9.      Gunakan tangan yang lain untuk mengambil klem dan menepatkannya kedalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi. Biarkan jari tanggan pemeriksa tetap berada dalam vagina untuk mengetahui penurunan kepala dan memastikan bahwa tali pusat atau bagian kecil dari bayi tidak teraba. Setelah memastiak penurunan kepala dan tidak ada tali pusat dan bagian-bagian tubuh bayi yang kecil, keluarkan tangan dengan lebut dari dalam vagina.

10.  Evaluasi warna cairan ketuban, periksa apakah ada mekonuim atau darah (lebih banyak dari bercak bercampur darah yang normal). Jiak meconium atau darah terlihat.

11.  Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% lalu lepaskan sarung tangan dan biarkan terendam didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

12.  Cuci kedua tangan.

13.  Catat pada patograf waktu dilakukannya pemecahan selaput ketuban, warna cairan ketuban dan DJJ. (Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, 2008 : hal 169)

Prinsip-peinsip dalam melakukan amniotomi adalah sebagai berikut :

1.      Lakukan amniotomi dengan teknik aseptic.

2.      Pada saat melakukan amniotomi, kepala janin harus tetap berada diserviks dan tidak dikeluarkan dari panggul selama prosedur karna tindakan seperti ini akan menyebabkan prolapse tali pusat.

3.      Lakukan amniotomi diantara kontraksi sehingga terjadi hal-hal berikut.

a.       Dorongan yang menyebabkan ketuban pecah berkurang.

b.      Ketuban tidak diregang dengan ketat terhadap kepala janin (sehingga tidak terdapat ruang yang terlalu sedikit untuk memegang ketuban kemudian merobeknya dengan aman)

4.      Setelah melakukan pemecahan ketuban, bairka jari didalam vagina sampai kontraksi selanjutnya. Hal ini bertujuan untuk :

a.       Mengevaluasi dampak amniotomi pada serviks (pembukaan) dan pada janin (penurunan dan rotasi).

b.      Memastikan bahwa tidak terjadi prolapse tali pusat.

5.      Uevaluasi bunyi denyut jantung janin selama 1 menit penuh dan setelah amniotomi dilakukan. Tindakan ini untuk mengkaji dampak yang timbul pada janin segera setelah amniotomi. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 176)

Robekan perineum dapat dibagi emnjadi empat :

1.      Perlukaan tingkat fourchet, dengan otot perineum tampak.

2.      Dinding vagina belakang robek, otot perineum robek, tetapi belum mencapai sfingter ani, sfingter ani masih utuh.

3.      Robekan semakin luas sampai mencapai sfingter ani, mukosa rectum masih utuh.

4.      Robekan makin luas sampai mengenai mukosa rectum, knalis rectum terbuka, (Ilmu Kebidana Penyakit Kandungan dan KB, Manuaba, 2010 : hal 195)

Penjahitan laserasi pada perineum :

1.      Cuci tangan secara seksama dan gunakan sarung tanga disifektan tingkat tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika suda terkontaminasi, atau tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya.

2.      Pastika bahwa peralatan dana bahan-bahan yang digunakan untuk penjahitan sudah disinfektan tingkat tinggi atau steril.

3.      Setelah memberikan anestesi local dan memastika bahwa daerah tersebut sudah sianestesi, telusuri dengan hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan batasan-batasan luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka. Dekatkan tepi laserasi untuk mementukan bagaimana cara menjahitnya menjadi satu lebih mudah.

4.      Buat jahitan pertama kurang lebih 1 cm diatas ujung laserasi dibagian dalam vagina setelah membuat tusukan pertama, buat iakatan danpotong pendek benang yang lebih pendk dari ikatan.

5.      Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit kebawah kearah cincin hymen,

6.      Tepat sebelum cincin hymen, masukan jarum kedalam mukosa vagina lalu kebawah cincin hymen sampai jarum ada dibawah laserasi. Priksa bagian atas jarum diperineum dan bagian atas laserasi, perhatikan seberapa dekat jarum dipusat luka.

7.      Teruskan kearah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur, hingga jahitan sama dan otot terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas kedalam otot, mungkin perlu untuk melakukan satu atau dua lapisan jahitanterputus-putus untuk menghentikan perdarahan.

8.      Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum keatas dan teruskan penjahitan, menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler dan jahitan ini akan menjadi jahitan lapisan kedua. Periksa laubang bekas jarum tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka ini akan menutup sendirinya pada saat penyembuhan luka.

9.      Tusukan jarum kedalam robekan perineum kedalam vagina dan hymen. Jarum harus keluar dari cincin hymen.

10.  Ikat benang dengan membuat simpul didalam vagina, potong ujung benang dan sisikan sekita 1,5 cm. jika ujung benang dipotong terlalu pendek, simpul akan longgar dan luka laserasi akan membuka.

11.  Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa dan peralatan yang tertinggal didalam vagina.

12.  Dengan lembut masukan jari paling kecil kedalam anus. Raba apakah ada jahitan pada rectum. Jika ada jahitan yang teraba ulangi pemeriksaan rectum enam minggu pascapersalinan. Jika penyembuhan belum sempurna (misalkan jika da fistula rectovaginalatau ibu melaporkan inkontinensia alvi atau feses), ibu dirurjuk ke fasilitas kesehatan rujuakan.

13.  Cuci daerah genital dengan lembut menggunakan sabun dan air disinfeksi tingkat tinggi, kemudian keringkan dan bantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman.

14.  Nasihati ibu utuk :

a.       Menjaga perineumnya selalu bersih dan kering.

b.      Hindari penggunaan obat-obatan tradisonal pada perineumnya.

c.       Cuci perinenumnya dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampai empat kali.

d.      Kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya. Ibu harus kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri, (Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, 2008 : hal. 179-180)

2.10.3  Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)

            Kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir, (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 8)

Adapun tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu :

1.      Uterus menjadi globuler

2.      Tali pusat bertambah panjang.

3.      Keluarnya semburan darah. (Asuhan Kebidana Ibu Bersalin, Sulistywati Ari dkk, 2010 : hal 123)

2.10.4  kala IV (Observasi)

            Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta sampai 2 jam postpasrtum. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV :

1.      Tingkat kesadaran ibu.

2.      Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, suhu, pernafasan, dan nadi.

3.      Kontraksi uterus.

4.      Terjadi perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc, (Asuhan Kebidana Ibu Bersalin, Sulistywati Ari dkk, 2010 : hal 8)

Asuhan dan pemantauan pada kala IV

1.      Lakukan rangsanga taktil (seperti pemijatan) pada uterus, untuk merangsang uterus berkontraksi.

2.      Evaluasi tinggi fundus dengan meletakannya jari tangan secara melintang antara pusat dan fundus uteri.

3.      Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.

4.      Periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya, apakah ada laserasi atau episiotomi)

5.      Ecaluasi komdisi ibu secara umum.

6.      Dokumentasikan semua asuhan dab temuan selama kala IV persalinan dihalaman belakang patograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan, (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 176)

2.11     Faktor-Faktor yang mempengaruhi persalinan

2.11.1  Power (Tenaga/Kekuatan)

            Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot perut, kontraksi dinding diarfragma, dan aksi dari ligament. Kekutan premier yang diperlukan dalam persalinan adalah his, sedangkan sebagai kekuatan sekundernya adalah tenaga dari ibu. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 16)

            His (Kontraksi Uterus) adalah kontraksi otot rahim pada persalinan. His yang sempurna adalah bila terdapat kontraksi yang simetris, kontraksi paling kuat atau adanya dominasi di fundus uteri, dan sesudah itu terdapat relaksasi, (Ilmu Kebidanan, Prawirohardjo Sarwono, 2009 : hal .288)

Pembagian dan sifat-sifat his, sebagai berikut .

1.      His Pendahuluan, his tidak kuat, tidak teratur dan menyebabkan bloody show.

2.      His Pembukaan, his membuka serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10cm. mulai kuat, teratur dan sakit.

3.      His Pengeluaran, his sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinaasi,dan lama. His yang mengeluarkan janin dan adanya koordinasi anatar his, kontraksi otot perut, dinding diafragma, dan ligament.

4.      His Pelepasan Plasenta, kontraksi yang mengeluarkan dana melahirkan plasenta.

5.      His Penggiring, kontraksi lemah, masih sedikit nyeri (meriang), menyebabkan terjadi pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 18)

2.11.2  Passage (Jalan Lahir)

            Jalan lahir dibagi atas bagian yang keras yaitu tulang-tulang panggul dab bagian lunak yaitu uterus., otot dasra panggul, dan perineum, (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 176)

A.    Tulang Panggul

            Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 bagian tulang yaitutulang koksa (disebut juga tulang innominate yang terdiri dari ilium, ischium, dan pubis) tulang sacrum dan koksigis.

a.       Secra fungsional panggul terdiri dari 2 bagian, yaitu :

1.      Pelvis mayor, adalah bagian pelvik yang terletak dibagian line terminalis, disebut juga false pelvic.

2.       Pelvis minor, adalah bagian pelvik yang terletak disebelah bagian bawah lines terminalis yang disebut true pelvic. bentuk pelvik minor menyerupai saluran yang mempunyai sumbuh melengkung kedepan.

            Bagian atas saluran ini jika dalam keadaan normal akan berbentuk bulat, yang disebut Pintu Atas Panggul (PAP/pelvik inlet). Bagian bawah saluran ini bukan merupakan satu bidang seperti PAP akan tetapi tterdiri atas dua bidang yang disebut sebgai PIntu Bawah Panggul (PBP/pelvic oulet). Diantar kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity) yang memiliki ukuran agak meluas dibawah PAP, kemudian menyempit dipanggul tengah dan sedikit meluas lagi dibagian atas. Bidang-bidang inilah yang disebut jalan lahir. (Asuhan Kebidana Ibu Bersalin, Sulistywati Ari dkk, 2010 : hal 8)

b.      Bidang-bidang panggul

Bidang hodge adalah bidang semu sebgai pedoman untuk menentukan kemajuan persalian, yaitu seberapa jauh penurunan kepala melalui pemeriksaan dalam/vaginal toucher (VT).

Bidang Hodge terbagi empat bagian yaitu :

1.      Hodge 1 : bidang yang dibentuk pada lingkran PAP dengan bagian atas simpisis dan promotoriun.

2.      Hodge II : bidang setinggi pinggir bawah simpisis pubis, berhimpit dengan PAP (Hodge I)

3.      Hodge III : bidang setinggi spina ischiadica berhimpit dengan PAP (Hodge I)

4.      Hodge IV : bidang setinggi ujung coccyges berhimpit dengan PAP (Hodge I) (Asuhan Kebidana Ibu Bersalin, Sulistywati Ari dkk, 2010 : hal 8)

c.       Jenis panggul.

1.      ginekoid, adalah merupaka bentuk panggul yang paling ideal. Berbentuk bulat terdapat kpada sekitar 45% wanita (tipe wanita klasik)

2.      android, adalah jenis panggul pria berbentuk segitiga, terdapat pada sekitar 15% wanita.

3.      Anthropoid, adalah agak lonjong seperti telur, terdapat pada sekitar 35% wanita (mirip panggul kera)

4.      Platypeloid, menyempit kearah muka belakang (panggul pipih)

d.      Ukuran-ukuran Panggul

1)      Ukuran Luar Panggul

a)      Distasia spinarum, jarak antara kedua spina iliaka anterior dan superor 24-26 cm.

b)      Distasia kristarum, jarak antera kedua krista iliaka kanan dan kiri 28-30 cm.

c)      Konjungata eksterna (boudelque) 18-20 cm.

2)      Ukuran Dalam Panggul

a)      Konjungata vera sma dengan konjungata diagonalis 10,5-11 cm

b)      Konjungata transversa 12-13 cm.

c)      Konjungata oblique 13 cm

d)     Konjungata diagonal 12,5 cm. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 176)

B.     Jalan Lahir Lunak

Jalan lahir lunak terdiri dari uterus, otot dasar panggul, dan perineum.

a.       Uterus

1)      Segmen atas uterus. Terdiri atas fundus dan bagian uetus yang terletak diatas refleksi lipatan vesika peritoneum. Selama persalina,  segmen ini memberikan kontrekasi yang kaut untuk mendorong janin keluar.

2)      Segmen bawah uterus. Terletak antara lipatan vesika uterine peritoneum sebelah atas dan vesika sebelah bawah. Ketika kontraksi otot segmen atas meningkat frekuensinya dan kekuatannya; pada kehamilan, lanjut segmen bawah uetus lebih cepat berkembang lagi dan teregang secara radikal untuk meningkatkan turunnya bagian presentasi janin. Pada saat persalinan seluruh serviks menyatu menjadi bagian bawah segmen bawah uterus teregang.

3)      Serviks Uteri. Pada kehamilan lanjut serviks uteri menjadi lebih lunak dan menjadi lebih pendek karna terhubung dengan segmen bawah uterus, pada saat persalinan karna terjadi kontraksi uterus, maka serviks mengalami penipisan dan pembukaan.

b.      Otot dasar panggul terdiri atas kelompok otot levator ani yang melandai kearah bawah dan kedepan, serta saling berjalin dengan sisi yang berlawana  sehingga membentuk diafragma otot tempat lewatnya uretra, vagina, da rektum. Sebelum persalinan dimulai, uterus terdiri atas korpus uteri dan serviks uteri. Saat persalinan dimulai korpus uterus menyebabkan korpus uteri berubah menjadi dua bgaian, yaitu bagian atas yang tebal, berotot pasif dan berdinding tipis secara bertahap menebal dan kapasitas akomodasinya menurun; dan bagian bawah uterus secara bertahap membesar kerna mengakomodasi isi dalam rahim. Suatu cincin retraksi fisiologis memisahkan kedua segmen ini.

c.       Perineum adalah janringan yang terletak disebelah distal diafragma pelvis. Perineum mengandung sejumlah otot superfisialis, sangat vascular, dan berisi jaringan lemak. Saat persa;inan otot ini sering mengalami kerusakankertika janin dilahirkan.  (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 176)

2.11.3  Passanger (janin dan plasenta)

            Passanger atau jani bergerak disepanjang jalan lahir, hal ini merupakan akibat intraksi beberapa factor, yaitu ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin.

1.      Janin

a.       Ukuran kepala janin

Ukuran dan sifat kepala janin relative kaku sehingga sangat mempengaruhi proses persalinan. Tengkorak janin terdiri atas dua tualng parietal, dua tulang temporal, satu tulang frontal, satu tulang oksipital. Tulang-tulang ini disatukan oleh sutura membranosa: sagitalis, lambdioldalis, koronalis, dan frontalis.

b.      Presentasi

Presntasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, bokong dan dagu.

c.       Letak

Letak janin adalah bagiamana sumbuh janin berada pada sumbuh ibu. Letak adalah hubungan antara sumbuh panjang (pinggung) janin terhadap sumbuh panjang (punggung) ibu. Ada dua macam letak, yaitu ;

a)      Memanjang tau vertical, dimana sumbuh panjang janin parallel dengan sumbuh ibu.

b)      Melintang dan horizontal, diman sumbuh panjang janin membentuk sudut terhadap sumbuh panjang ibu.

c)      Letak memanjang dapat berupa presentasi kepala atau presentasi sacrum. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal 176)

d.      Sikap

Menujukan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbuh janin, biasanya terhadap tulang punggungnya. Janin umumnya dalam sikap fleksi dimana kepala, tulang punggung, dan kaki dalam keadaan fleksi, serta lengan bersilang didada. Hal ini merupaka akibat pola tumbuh janin dan akibat penyesuaian janin terjadap bentuk rongga rahim. Penyimpangan sikap normal dapat kesulitan saat kelahiran. Misalnya pada presentasi kepala, kepala janin dapat berada dalam sikap ekstensi atau fleksi yang menyebabkan diameter kepala dalam posisi yang tidak menguntungkan terhadap batas-batas panggul ibu.

e.       Posisi

Posisi merupakan idnikator untuk menetukan arah bagian bawah janin. Posisi pada periksa luar dengan palpasi, ditentukan dengan menentukan letak punggung janin terhadap dinding perut ibu, sedangkan pada pemeriksaan dalam posisi ditentukan dengan menentukan kedudukan salah satu bagian janin yang terendah terhadap jalan lahir yang disebut penujuk (UUK, dagu, sacrum, dan bahu). Penujuk ini dinyatakan sesuai dengan bagaian kanan dan kiri ibu. (Ilmu Kebidanan, Prawirohardjo Sarwono, 2009 : hal .288)

2.      Plasenta

Struktur plasenta yaitu ;

a.       Berbentuk bundar atau hamper bundar dengan diameter15-20 tebal 2-3cm.

b.      Berat rata-rata 500 gram.

c.       Terdiri dari pars maternal (bagian yang menempel pada desidua ibu dan terdapat kotiledon rata-rata 20 kotilrdon) dan pars fetal (terdapat tali pusat), (Asuhan Kebidana Ibu Bersalin, Sulistywati Ari dkk, 2010 : hal 3-34)

3.      Air Ketuban

Waktu persalinan, air ketuban membuka serviks dengan mendorong selaput janin kedalam ostium uteri, bagian selaput janin diatas ostium uteri yang menonjol waktu terjadi his disebut ketuban. Ketuban inilah yang membuka serviks. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal. 35)

2.11.4  Psikis (Psikologis)

Banyak wanita normal bias merasakan kegairahan dan kegembiraan saat merasa kesakitan diawal menjelang kelahiran bayinya. Perasaan positif ini merupakan kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benera-benra terjadi realitas “kewanitaan sejati”, yaitu rasa bangga bias melahirkan dan memproduksi anak.

            Factor psikologis meliputi hal-hal sebagai berikut :

1.      Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual.

2.      Pengelaman melahirkan bayi sebelumnya.

3.      Kebiasaan adat.

4.      Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu.

2.11.5  Penolong

Peran dan penolong persalianan adalah mengatisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini tergantung dari kesiapan dan kemampuan penolong dalam menghadapi proses persalian, (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani, 2010 : hal 35-36)

2.12     Lima Benang Merah

            Ada lima benang merah, yang penting dan saling keterkaitan dalam asuhan persalianan yang bersih dan aman. Berbagai segala aspek tersebut melekat pada setiap persalianan, baik normal taupun patologis. Lima benang merah tersebut adalah.

2.12.1  Membuat keputusan klinik

            Membuat keputusan merupakan proses yang menentukan untuk menyelesikan masalah dan menentukan asuahan yang diperlukan oleh pasien. Keputusan itu harus akurat, komprehensif dan aman, baik bagi pasien dan keluarganya ataupun petugas yang memberikan pertolongan.

Tujuh langkah dalam memberikan keputusan :

1.      Pengumpulan data utama dan relevan untuk membuat keputusan.

2.      Mengintreventasikan data dan mengidentifikasi masalah.

3.      Membuat diagnose atau menetukan masalah yang terjadi atau dihadapi.

4.      Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan intervensi untuk mengatasi masalah.

5.      Menyusun rencana pemberian asuhan atau intervensi solusi masalah.

6.      Melaksanakan asuhan intervensi terpilih.

7.      Memantau dan mengevalusia efektifitas asuhan dan intervensi.

A.    Pengumpulan data

Data subjektif adalah informasi yang diceritakan oleh ibu tentang apa yang sedang dirasakan, dan sedang dialami dan apa yang telah dialami. Data subjektif juga meliputi informasi tambahan yang diceritakan oleh anggota keluarga tentang status ibu, terutama jika ibu sangat merasa nyeri atau sangat sakit. Data objektif adalah informasi yang dikumpulkan berdasarkan pemeriksaan atau pengamatan terhadap ibu atau bayi baru lahir.

 Pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara :

a)      Anamnesa dan observasi langsung : berbicara dengan ibu, mengajukan pertanyaan-pertanyaan mengenai kondisi ibu dan mencatat riwayatnya. Mengamati perilaku ibu apakh ibu tampak sehat atau sakit, merasa nayaman dan nyeri.

b)      Pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi, auskultasi da perkusi.

c)      Pemeriksaan penunjang : pemerikasaan Laboratorium, USG, Rontgen dan sebagainya.

d)     Catatan medic.

B.     Intrepretasi Data

Data ini dapat medukung diagnisa atau identifikasi masalah. Setelah data dikumpulkan, penolong persalinan melakukan anilsa untuk mendukung alur algiritma diagnisa. Peralihan analisa data menuju diagnose bukanlah suatu proses linier (berda pada satu garis lurus) melaikan proses sirkuler (melingkar) yang berlangsung secara terus-menerus. Suatu diagnosa kerja diuji dan dipertegas atau dikaji ulang berdasarkan pengamatan  dan temuan yang diperoleh secara terus-menerus.

Unruk membuat diagnose dan identifkasi masaalah, diperlukan :

a)      Data yang lengkap dan akurat.

b)      Kemampuan untuk menginterpretasikan atau analisi data.

c)      Pengetahuan esensial, intuisi dan pengalaman yang relevan dengan masalah yang ada.

C.     Menetapkan diagnose kerja atau merumuskan masalah.

Bagian ini dianalogikan dengan proses pembuatan diagnose kerja setelah mengembangkan berbagai kemungkianan diagnose lain (diagnose banding). Rumusan masalah mungkin saja terkait langsung atau tidak langsung terhadap diagnose tetapi dapay pula merupakan masalah utama yang saling terkait dengan masalah penyerta atau factor lain yang berkontribusi dalam terjadinya masaalah utama.

D.    Menilai adanya kebutuhan dan intervensi untuk menghadapi masalah.

Petugas kesehatan di lini depan seperti bidan di desa, tidak hanya diharapkan trampil untuk membuat diagnosis bagi pasien atau klien yang dilayaninya tetapi juga harus mampu utnuk mengenali situasi yang dapat mengancam keselmatan jiwa ibu dan banyinya. Untuk mengenali situasi tersebut para bidan harus pandai membaca situasi klinik di masyarakat setempat sehingga mereka tanggap dalam mengenali kebutuhan terhadapt tindakan segera sebagai langkah penyelamatan ibu dan abyi apabila situasi gawat darurat memang terjadi.

E.     Menyusun rencana asuhan atau intervensi

Rencana asuahan atau intervensi bagi ibu bersalin dikembangkan melalui kajian data yang telah diperoleh, identifikasi kebutuhan atau kesiapan asuhan dan intervensi dan mengukur sumber daya atau kemampuan yang dimiliki. Hal ini dilakukan untuk membuat ibu bersalin dapat ditangani secara baik dan melindunginya dari berbagai masalah atau penyulit potensial dapat mengagnggu kualitas pelyanan, kenyamanan ibu ataupun mengancam keselamatan ibu dan bayi

F.      Melaksnakan asuhan

Setelah membuat rencana asuhan, lasanakan rencana tersebut secara tepat waktu dan aman. Hal ini akan menghindari terjadinya penyulit dan memastikan bahwa ibu dan atau bayinya yang baru lahir akan menerima asuhan dan perawatan yang mereka butuhkan.

            Beberapa factor yang mempengaruhi pilihan adalah :

a)      Bukti-bukti ilmiah

b)      Rasa percaya ibu terhadap penolong persalinan.

c)      Pegalaman saudara atau kerabat utnuk kasus yang serupa.

d)     Tempat dan kelengkapan fasilitas kesehatan.

e)      Biaya yang diperlukan.

f)       Akses keempat rujukan.

g)      Luaran dari system sumber daya yang ada.

G.    Memantau dan mengevaluasi efektifiktas asuhan atau intervensi solusi. Penatalaksaan yang telah dikerjakan lalu dievaluasi untuk menilai efektifitasnya. Tentukan apakah perlu dikaji ulang atau diteruskan sesuai rencana kebutauhan saat ini. (Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, 2008 : hal.7-12)

2.12.2  Asuhan Sayang Ibu

            Asuhan saying ibu adalah asuhan dengan perinsip saling menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan saang ibu. Slah satu prinsip dasar asuhan saying ibu adalah dengan mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Banyak hasil penelitian menunjukan jika para ibu diberikan perhatiandan dukungan selama persalinan dan kelahiran bayi serta mengetahui dengan baik proses persalinan dan asuhan yang akan mereka terima, mereka akan mendapatkan rasa aman dan keluaran yang lebih baik. (Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, 2008 : hal.14)

2.12.3  Pencegahan infeksi

            Tindakan pencegahan infeksi (PI) tidak terpisah dari komponen-komponen lai dalam asuahanan selama persalinan dan krlahiran bayi. Tindakan ini harus ditetapkan dalam setiap aspek asuahn untuk melindungi ibu, bayi baru lahir, keluarga, penolong persalinan dan tenaga kesehatan lainnya dengan jalan menghindari transmisi penyakit yang disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur.

            Dilakukan pula upaya untuk menurunkan resiko penularan penyakit-penyakit berbahaya yang hingga kini belum ditemukan cara pengobatanya, seperti misalnya hepatitis dan HIV/AISD.(Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, 2008 : hal.16)

Tindakan-tindakan PI termasuk hal-hal berikut :

1.      Cuci tangan

2.      Memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung lainnya.

3.      Menggunakan teknik asepsis dan aseptic.

4.      Memproses alat bekas pakai.

5.      Menangani peralatab tajam dengan aman.

6.      Menjaga kebersihan dan sanitasi lingkungan (termaksud mengelola sampah secara benar)

2.12.4  pencatatan (Dokumentasi)

            Catat semua asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan atau bayinya. Jika asuhan tidak dicatat, maka dianggap asuhan tersebut tidak pernah dilakukan. Pencatatan adalah bagian terpenting dari proses membuat keputusan klinik karna memungkinkan penolongan persalinan untuk terus-menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahira bayi. Megkaji ulang catatan memungkinan menganalisis data yang telah dikumpulkan dan dapat efektif dalam merumuskan sauatu diagnosis serta membuat rencana asuhan atau perawatan bagi ibu dan bayinya.

Aspek-aspek penting dalam pencatatan :

1.      Tanggal dan waktu asuhan tersebut dilakukan.

2.      Identifikasi penilong persalinan.

3.      Paraf atau tanda tangan (dari penolong persalinan) pada semua catatan.

4.      Mencakup informasi yang berkaitan secara tepat, dicatat dengan jelas dana dapat dibaca.

5.      Ketersedian system penyimpanan catatan atau data pasien.

6.      Kerahasianan dokumen-dokumen medis.

Ibu harus diberikan salinan catatan medic (catatan klinik antenatal, dokumen-dokumen rujukan, dll) beserta paduan yang jelas mengenai :

1.      Maksud dari dokumen-dokumen tersebut.

2.      Kapan harus dibawa.

3.      Kepada siapa harus diberikan.

Bagaimana cara penyimpanan yang aman dirumah atau selama perjalanan ketempat rujunkan. (Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, 2008 : hal.34-35)

2.13     Langkah-Langkah Asuhan Persalian Normal (58 APN)

               Mengenali tanda gejala kala II

1.      Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II

a.       Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.

b.      Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina.

c.       Perineum tampak menonjol.

d.      Vulva membuka.

Menyiapkan pertolongan persalinan

2.      Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial.

a.       Klem, gunting, benang tali pusat, penghisap lendil steril/DTT siap dalam wadah.

b.      Semua pakaian, handuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi hangat dan bersih.

c.       Timbangan pita ukur stetoskop bayi, dan thermometer dalam kondisi baik dan bersih.

d.      Patahkan ampul oksitosin 10IU dan tempatkan spuit steril sekali pakai dalam partus det/wadah DTT.

e.       Untuk resusitasi : tempat, datar, rasa, bersih, kering, dan hangat,3 handuk atau kain bersih dan kering, alat penghisap lender lampu sorot 60 waat dengan jarak 60cm diatas tubuh bayi.

f.       Persiapan bila terjadi kegawat daruratan pada bayi: cairan kristaloid, set infus.

3.      Kenakan baju penutup atau celemek plastic yang bersih, sepatu tertutup kedap air, penutup kepala, masker dan kaca mata.

4.      Lepaskan semua perhiasan pada lengan dan tanggan lalu cuci kedua tanga  dengan sabun dan air bersih kemudian keringkan dengan handuk atau tisu bersih.

5.      Pakai sarung tangan steril/DTT untuk pemeriksaan dalam.

6.      Ambil spuit dengan tangan yang bersarung tangan , isi dengan oksitosi 10IU dan letakan kembali spuit tersebut dipartus set/wadah DTT atau steril tanpa mengontaminasi spuit.

Memastikan pembukaan lengkap dan kedaan janin baik.

7.      Bersihkan vulva dan perineum dari depan kebelakang dengan kapas yang dibasahi air DTT.

8.      Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap. Lakukan amniotomi bila selaput ketuban belum pecah, dengan syarat: kepala sudah masuk panggul dan tali pusat tidak teraba.

9.      Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudianlepaskan dan rendam dalam kedaan terbalik dalam larutan 0.5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.

10.  Periksa denyut jantung janin (DJJ) segera setelah kontraksi berakhir, untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/mnt).

Ambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.

            Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.

11.  Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan kedaan janin baik.

12.  Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran.

a.       Bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan dia merasa nyaman.

b.      Anjurkan ibu untuk cukup minum.

13.  Melalukan pimpinan untuk meneran saat ibu mempunyai kekuatan untuk meneran.

a.       Perbaiaki cara meneran apabila tidak sesuai.

b.      Nilai DJJ setiap kontrasi uterus reda.

14.  Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jiak ibu belum merasa adanya dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

Mempersiapkan pertolongan untuk kelahiran bayi

15.  Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter5-6cm, letakan handuk diatas perut ibu.

16.  Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 dibagian bawah bokong ibu.

17.  Buka tutp set partuus dan pastikan kembali perlengkapan alat.

18.  Pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

19.  Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6cm, lindungi perineum dengan satu tanngan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.

-          Anjurkan ibu untuk menerang dan bernafas cepat dan dangkal.

20.  Priksa lilitan tali pudat dan lakukan tindakan yang sesuai jika hal ini terjadi.

a.       Jika lilitan tali pusat dileher bayi masih longer, selipkan tali pusat lewat kepala bayi.

b.      Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, klem tali pusat didua titik lalu guntung di antaranya. Jangan lupa untuk tetap lindungi leher bayi.

21.  Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran faksi luar secara spontan.

Membantu lahirnya bahu

22.  Setelah kepala melakukan putaran faksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk menerang saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis, kemudian gerakan kearah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

            Membantu lahirnya badan dan tungkai.

23.  Setelah kedua bahu lahir, geser tanggan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan, dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

24.  Setelah tubuh dan lengan lahir lanjutkan penelusuran tangan berda diatas ke punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi. Pegang kedua mata kaki (masukan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)

Penanganan bayi baru lahir

25.  Lakukan penilaian (selintas) dan jawablah tiga pertanyaan berikut untuk menilai apakah ada asfiksia bayi.

a.       Apakah kehamilan cukup bulan?

b.      Apakah bayi menagis atau bernafas/ tidak megap-megap?

c.       Apakah tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif?

26.  Bila tida ada tanda bayi asfiksia, lanjutkan manajemen bayi baru lahir normal. Keringkan dan posisikan tubuh bayi diatas perut ibu.

a.       Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya. Kecuali bagian tanggan tanpa membersihkan verniks.

b.      Ganti handuk basah dengan handuk kering.

c.       Pastikan bayi dalam kondisi mantap diatas dada atau perut ibu.

27.  Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada janin kedua diadalm uterus (hamil tunggal).

Manajeman aktif kala II

28.  Beritahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikan oksitosin untuk membantu uterus berkontraksi dengan baik.

29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10IU IM (intramuskuler) dipaha atas bagia distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).

30.  Dengan menggunakan klem, 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat sekitar 3 cm dari pusat (umbilikus) bayi (kecuali pada asfiksia neonates, lakukan sesegera mungkin). Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi talipusat kearah distal ibu dan lakukan penjepitan kedua pada 2cm distal dari klem pertama.

31.  Potong dan ikat tali pusat

a.       Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian gunting tali pusat di antara 2 klem tersebut (sambil lindungi perut bayi).

b.      Ikat tali pusat dengan  benang DTT tatau steril pada satu sisi kemudian melingkari kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci.

32.  Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu dengan kulit bayi. Letakan bayi dengan posisi tengkurap didada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dinding dada perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudar ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu.

33.  Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi.

34.  Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10cm didepan vulva.

35.  Letakan satu tangan kain pada perut ibu, tepat ditepi atas simpisis, dan tegakan tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

36.  Setelah uterus berkontraksi, tegakan tali pusat kerah bawah sambil tanggan yang lain mendorong uterus kearah dorso kranial secara hati-hati, untuk mencegah terjadinya iveriso uteri. Jika uterus tidak segera berkontraksi minta ibu, suami dan anggota keluarga untuk menstimulasi putting susu, jika plasenta tidak lahir 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu timbul kontraksi dan ulangi prosedur diatas.

37.  Lakukan penegangan dan dorong dorso-kranial hingga plasenta terlepas, lalu meminta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai, lalu keatas mengikuti proso jalan lahir dengan tetap melakukan tekanan dorso-kranial.

a.       Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm didepan vulva dan lahirkan plasenta.

b.      Jika plasenta tidak lepas selama 15 menit tindakan menegakan tali pusat, lakukan hal sebagai berikut :

·         Beri dosis ulangan oksitosin 10IU IM.

·         Lakukan kateterisasi (aseptic) jika kandung kemih penuh.

·         Minta keluarga menyiapkan rujukan.

·         Ulangi peneganga tali pusat 15 menit berikutnya.

·         Segera rujuk jika plasenta tidak lahir selam 30 menit setelah bayi lahir.

·         Bila terjadi perdarahan lakukan plasenta manual.

38.  Saat plasenta muncul di introitus vagina, lanjutkan kelahiran plasenta dengan kedua tanggan. Jika selaput ketuban robek pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal,

39.  Segera setelah plasenta lahir dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus dengan meletakan telapak tangan difundus dan lakukan masase dengan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi  (fundus teraba keras). Lakukan tindakan yang diperlikan jika uterus tidak berkontrak si selama 15 detik melakukan rangsangan taktil/masase.

Menilai perdarahan

40.  Perikasa kedua sisi plasenta baik yang menempel pada ibu maupun janin dan pastikan selaputnya lengkap dan utuh.

41.  Evaluasi adanay laserasi pada vagina dan perineum dan lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan aktif.

Melakukan asuhan pasca persalinab (kala IV)

42.  Pastikan uterus berkontraksi denga baik dan tidak terjadi perdarahan pervagina.

43.  Mulai IMD dengan memberikan cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di dada ibu minimal 1 jam).

a.       Biarkan bayi mencari dan menemukan putting dan mulai menyusu.

b.      Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusui dini dalam waktu 60-90 menit. Menyusi pertama biasanya 10-20 menit. Bayi cukup menyusui dari satu payudara.

c.       Tunda semua asuhan bayi baru lahir normal lainnya dan biarkan bayi berada didada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.

d.      Bila bayi harus dipindah dari kamar bersalinsebelim 1 jam atau sebelum bayi menyusu, usahakan ibu dan bayi dipindahkan bersamaan dengan mempertahankan kontak kulit ibu dan bayi.

e.       Jika bayi belum menemukan putting ibu, IMD dalam waktu 1 jam, posisikan bayi lebih dekat dengan putting susu ibu dan biarkan kontak dengan kulit selama 30-60 menit berikutnya.

f.       Jika bayi masih belum IMD dalam waktu 2 jam. Pindahkan ibu keruang pemulihan neonatal esensial lainnya (menimbang pemberian vitamin K1, salep mata) dan kemudian kembaliakan bayi kepada ibu untuk menyusu.

g.      Kenakan pakaian pada bayi atau tetap selimuti bayi agar tetap hangat.

h.      Tetap tutupi kepala bayi dengan topi selama beberapa hari pertama. Bila suatu saat kaki bayi terasa dingin saat disentuh,buka pakaiannnya kemudian telungkupkan kembai didada ibu dan selimuti keduanya sampai bayi hangat kembali.

i.        Tempatkan ibu dan bayi diruangan yang sama. Bayi harus selalu dalam jangkauan ibu 24 jam dalam sehari sehingga bayi bias menyusu sesering mungkin.

44.  Setelah kontak kulit ibu dan bayi dan IMD selesai :

a.       Timbang dan ukur bayi.

b.      Beri bayi salep atau tetes mata antibiotika profilaksi (tetrasikllin 1% atau antibiotika lainnya)

c.       Suntika vitamin K 1mg (0,5 mL untuk sediaan 2mg/mL) IM dipaha kiri anterolateral bayi.

d.      Pastikan suhu tubuh bayi normal (36,5-37,5)

e.       Berikan gelang pengenal pada bayi yang berisi informasi nama ayah, ibu, waktu lahir, jenis kelamin, dan tanda lahir jika ada.

f.       Lakukan pemeriksaan untuk melihat adanya cacat bawaan (bibir sumbing atau langit sumbing, atresia ani, defek dinding perut) dan tanda-tanda pada bahaya pada bayi.

45.  Setelah satu jam pemberian vitamin K1, berikan imunisasi hepatitis b di paha kanan anterolateral bayi.

a.       Letakan bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu nisa disusukan.

b.      Letakan bayi pada dada ibu bila bayi belumberhasil menyusu di dalam satu jam pertama, biarkan sampai bayi menyusu.

46.  Lanjutkan pemantauan kontraksi dan pencegahan perdarahan pervagian.

a.       Setiap 2-3 kali dalam 15 menit pasca persalinan.

b.      Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.

c.       Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.

d.      Lakukan asuhan yang sesuai untuk menetalaksanajan atonia uteri jika uterus tidak berkontrasksi dengan baik.

47.  Ajarkan ibu/keluarga untuk melakukan masase uterus dan menilai kontraksi, mewaspadai tanda bahaya pada ibu, serta kapan harus memanggil bantuan medis.

48.  Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.

49.  Periksa tekanan darah, nadi, dan kandung kemih ibu setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit jam kedua pasca persalinan.

50.  Periksa kembali kondisi bayi untuk memastika bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60x/mnt) serta suhu tubuh normal bayi (36,5-37,5⁰C). Tnda proses memandikan bayi baru lahir hingga minimal 24 jam setelah kelahirannya.

51.  Tepatkan semua peralatan bekas paki dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontminasi (10mnt). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.

52.  Buang bahan-bahan yang sudah terkontaminasi ketempat sampah infeksius.

53.  Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lender dan darah. bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

54.  Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu menberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk meberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.

55.  Dekontaminais tempat tidur dengan larutan klorin 0,5%.

56.  Celupkan sarung tangan kedalam larutan klorin balikan bagian dalam ke luar, rendam dalam larutan klorin selama 10 mnt.

57.  Cuci kedua tangan dengan sabun diatas air mengalirkemudian keringkan dengan tisu dan handukyang keting dan bersih.

58.  Lengkapi patograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda-tanda vital asuhan kala IV. (Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, KEMENKES,2013 :hal.39-49)

2.14     Patograf

            Patograf merupak alat bantu untuk memantau kemajuan kala I persalinan dan informasi untuk mebuat keputusan klinis selama kala I persalinan.

            Kegunaan Utama Patograf

1.      Mengamati dan mencatat informasi kemajuan persalinan dengan meniali pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.

2.      Menentukan apakah persalinan berjalan normal dan dapat mendeteksi dini kemungkinan terjadinya partus lama.

3.      Data pelengkap yang terkait dengan kondisi ibu, kondisi bayi, kemajuan persalinan, bahan dan obat yang diberikan, keputusan klinis dan asuhan atau tindakan yang diberikanpada ibu bersalin dan bayi baru lahir. Pencatatan selama fase aktif persalinan.

1.      Informasi tentang ibu

Lengkapi bagian awal (atas) patograf secara teliti pada saat memulai asuhan persalinan. Catat waktu kedatangan (tertulis sebagai “jam” pada patograf) dan perhatikan kemungkinan ibu dating dalam fase laten presalinan. Catat waktu terjadinya pecah ketuban.

2.      Kondisi janin

a.       Denyut jantung janin

Nilai dan catat DJJ setiap 30 mnt (lebih sering jika ada tanda gawat janin). Kisaran normal DJJ terdapat pada paparan patograf diantara garis tebal antara 180-100, tetapi penolong sudah harus waspada bila DJJ dibawah 120 atau diatas 160.

b.      Warna dan adanya air ketuban

Nilai air ketuban pada saat dilakukan pemeriksaan dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat temuan-temuan didalam kotak yang sesuai dibawah DJJ. Gunakan lambang-lambang berikut :

U : Ketuban utuh (belum pecah)

J  : Ketuban sudah pecah dan warnanya jernih

M : Ketuban sudag pecah dan air ketuban bercampur mekoneum.

D : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah

K : Ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban.

c.       Molage (penyusupan tulang kepala)

Tulang kepala yang saling menyusup atau tumpang tindih menunjukan kemungkinan adanya disproporsi tulang panggul (CPD). Pada saat melakukan pemeriksaan dalam, nilai penyusupan kepala janin. Catat temuan dikotak yang sesuai dibawah lajur air ketuban.

Gunakan lambang-lanbang berikut :

0 :tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi.

1 :tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.

2 :tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan.

3 :tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi tidak dapat dipisahkan.

3.      Kemajuan persalinan

a.       Pembukaan serviks

Nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada tanda –tanda penyulit). Tanda “X” harus ditulis di garis waktu yang sesuai dengan lajur besarnyapembukaan serviks. Beri tanda untuk setiap temuan-temuan dari pemeriksaan dalam yang dilakukan pertama kali selama fase aktif persalinan digaris waspada. Hubungan tanda “X” dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh (tidak terputus).

b.      Penurunan bagian terbawah janin atau presentasi janin.

Nilai dan catat turunan bagian terbawah atau presentasi janin pada setiap melakukan pemeriksaab dalam (setiap 4 jam),atau lebih sering jika ada tanda-tanda penyulit. Pada persalinan normal kemajuan pembukaan serviks umumnya diikuti dengan turunnya bagian terbawah atau presentasi janin. Berikan tanda “O” pada garis waktu yang sesuai, hubungkan tanda “O” dari setiap pemeriksaan dengan garis tidak terputus.

c.       Garis waspada dan garis bertindak

Garis waspada dimulai pada garis 4cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan 1cm perjam. Garis bertindak tertera sejajar dengan garis waspada, dipisahkan oleh 8 kotak atau 4 jalur ke sisi kanan. Jiak pembukaan serviks berada disebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk penyelesaian persalinan harus dilakukan.

d.      Jam dan waktu

1)      Waktu mulainya fase aktif persalinan : Dibagian bawah patograf (pembukaan serviks dan penurunan) tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-16. Setiap kotak menyatakan waktu satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan.

2)      Waktu actual saat dilakukan pemeriksaan persalinan : Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, catat pembukaan serviks di garis waspada, kemudian catat waktu aktual pemeriksaan ini dikotak waktu yang sesuai.

e.       Kontraksi uterus

Ada tiga kotak yang dinyatakan kontraksi uterus yaitu :

1)      Kotak yang berisi titik menyatakan kontraksi uterus lamanya kurang dari 20 detik.

2)      Kotak yang berarsir menyatakan kontraksi uterus lamanya kurang dari 20-40 detik.

3)      Kontak yang diblok menyatakan kontraksi uterus lamanya lebih dari 40 detik. Setiap kotak menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit. Raba dan catat jumlah kontraksi dalam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam satu detik.

f.       Obat-obatan dan cairan yang diberikan

1)      Oksitosin : Jika tetesan (dreep) oksitosin sudah mulai, dokumentasi jumlah unit oksitosin yang diberiak per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit setiap 30 menit.

2)      Obat-obatan lain dan cairan IV.

Catat semua pemberian obat-obatan tambahan atau cairan IV dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya.

g.      Kondisi Ibu

1)      Nadi, Tekanan Darah dan Suhu

Nialia dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lakukanlebih sering jika dicurigai adanya penyulit). Bari tanda titik (.) pada kolom yang sesuai. Nilai dan catat tekanan darah itu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering jika dianggap adanya penyulit). Berikan tanda panah pada patograf dikolom waktu yang sesuai. Nilai dan catat suhu tubuh ibu (lebih sering jika meningkat atau dianggap adanya infeksi) setiap 2 jam, catat dalam kotak yang sesuai.

2)      Volume urine, protein dan aseton

Ukur dan catat jumlah produksi urine ibu minimal setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih).

h.      Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya.

Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan, dan keputusan klinik disisi luar kolom patograf, atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantum tanggal dan waktu saat mebuat catatan persalinan.

Asuahan , pengamatan dan keputusan klinik mencakup hal berikut :

1)      Jumlah cairan peroral yang diberikan.

2)      Keluhan sakit kepala dan penglihatan kabur.

3)      Konsultasi dengan penolong persalinan (speisalis kandungan,bidan dan dokter umum).

4)      Persiapan sebelum melakukan rujukan.

5)      Upaya, jenis dan lokasi fasilitas rujukan.

Pencatatan pada lembar patograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I hingga kala IV (termasuk bayi baru lahir), itulah sebabnya bagian in disebut sebagai catatan persalinan. Adapun cara pengisian catatan persalian pada lebar patograf serta lebih terinci disampaikan menurut unsur-unsur sebagai berikut :

a)      Data dasar atau informasi umum

Data dasar terdiri atas tanggal, nama bidan, tempat persalinan, catatan, alasan merujuk, tempat rujukan dan pendamping saat merujuk.

b)      Kala I

Kala I terdiri atas pernyataan-pernyataan tentang patograf saat melewati garis waspada, masalah yang dihadapi, penetalaksanaan, dan hasil penatalaksanaan tersebut.

c)      Kala II

Kala II terdiri atas episiotomi, pendamping persalinan, gawat janin, distosia bahu, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasilnya.

d)     Kala III

Kala III teridir atas lama kala III,pemberian oksitosin, penanganan tali pusat terkendali, fundus, plasenta lahir lengkap, plasenta tidak lahir > 30 menit, laserasi, atonia uteri, jumlah perdarahan, masalah penyerta, penatalaksanaan dan hasil.

e)      Bayi baru lahir

Informasi bayi baru lahir terdiri atas berat dan panjang badan, jenis kelamin, penilaian kondisi bayi baru lahir, pemberian ASI, masalah penyerta, serta penatalaksanaan terpilih dan hailnya.

f)       Kala IV

Kala IV berisi data tentang tekanan darah, nadi, suhum tinggi fundus, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan. Pengisian pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit pada satu jam pertama setelah melahirkan, dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya. (Asuah Persalinan Normal, JNPK-KR,2008 :hal.54-67)

2.15     Bayi Baru Lahir

2.15.1  Definisi

            Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan presentasi belakang kepala malalui vagina tanpa memakai alat, pada usia kehamilan genap 37-42 minggu, dengan berat badan 2500-4000 gram, nilai Apgar Score >7 dan tanpa cacat bawaan. (Asugan Nonatus, Bayi dan Balita, Ali yeyeh dkk, 2010 : hal.2)

            Bayi baru lahir atau neonates merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauteri ke kehidupan ekstrauteri. (Nani Vivian 2010 : hal. 1)

            Kelahiran bayi adalah beralihnya alat pertukatan alat udara dari plasenta keparu dan pergantian sistem sirkulasi janin ke surkulais dewasa yang sangat dibutuhkan. (Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan, Rohani dkk, 2011 : hal.244).

2.15.2  Asuhan Kebidan pada bayi baru lahir normal

2.15.2.1 Pencegahan Infeksi

            Bayi baru lahir sangan rentan terhadap infeksi miktoorganisme yang terpapar atau terkontaminasi selama proses persalinan berlangsung maupun beberapa saat setelah lahir. Untuk tidak menambah resiko infeksi maka sebelum menangani BBL, pastikan penolong persalinan dan pemberian asuhan BBL, melakukan upaya pencegaha infeksi sebagai berikut :

a.       Cuci tangan dengan seksama sebelum dan setelah bersentuhan dengan bayi.

b.      Pakai sarung tangan bersih pada saat menangani bayi yang belum dimandikan.

c.       Pastikan semua peralatan dan bahan yang digunakan, terutama klem, gunting, penghidap lender DeLee, alat resusitasin, benang tali pusat telah didisinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau sterilisasi.

Pastikan semua pakaian, handuk, selimut dan kain yag digunakan untuk bayi, sudah dalama keadaan bersih. Demikian pula halnya timbangan, pita pengukur, thermometer, stetoskop, dan benda-benda lainnya yang akan bersentuhan dengan bayi. Dekontaminasi dan cuci bersih sampai peralatan, setiap kali digunakan.

2.15.2.2 Penilaian segera pada bayi baru lahir

            Setelah bayi baru lahir segera lakukan penilaian awal yang meliputi :

a.       Apakah kehamilan cukup bulan?

b.      Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekoneum?

c.       Apakah bayi menagis atau bernafas/ tidak megap-megap?

d.      Apakah tonus otot bayi baik/bayi bergerak aktif? .(Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, 2008 : hal.120)

Penilaian dilakukan pada saat bayi baru lahir (menit ke 1 dan menit ke 5) sehingga dapat mengidentifikasi bayi baru lahir yang membutuhkan pertolongan cepat.

Table 2.5

Nilai APGAR Score

No	Nilai APGAR	Score			Nilai
		0	1	2
1	Appereance/warna kulit	Seluruh tubuh biru atau memutih	Warna kulit tubuh normal tetapi kaki dan tangan biru	Warna kulit seluruh tubuh normal
2	Pulse (Nadi)	Denyut jantung tidak ada	Denyut jantung <100 / x/mnt	Denyut jantung >100 x/mnt
3	Greemace (refleks)	Tidak respon terhadap stimulus	Wajah meringis di stimulus	Meringis, menarik, batuk, atau bersin saat stimulus
4	Activity/tonus otot	Lemah, tidak ada gerakan	Lengan dan kaki dalam posisi fleksi dngn sedikit gerakan	Bergerak aktif dan spontan
5	Respiratory /pernapasan	Tidak bernafas, pernafasan lambat dan tidak teratur	Menangis lemah, terdengar seperti merintih.	Menangis kuat, pernapasan baik dan teratur

(Asuhan kebidanan pada Ibu Bersalin, Sulistyawati Ari, dkk, 2010 : hal.208-209)

2.15.2.3 Pencegahan Kehilangan Panas

Mekanisme pengaturan temperature tubuh pada BBL belum berfungsi sempurna. Oleh karena itu, jika tidak segera dilakukan upaya pencegahan panas tubuh maka BBL dapat mengalami hipotermi.

            Mekanisme  kehilangan panas menurut APN 2008, bayi baru lahir dapat kehilangan panas tubuhnyamelalui cara berikut :

1.      Evaporasi adalahb jalan utama bayi kehilangan panas. Kehilangan panas dapat terjadi karena penguapan cairan ketuban pada permukaan tubuh oleh panas tubuh bayi sendiri karena setelah lahir, tubuh bayi tidak segera dikeringkan.

2.      Konduksi adalah kehilang panas melalui kontak lengsung antara tubuh bayi dengan permukaan yang dingin. Meja, tempat tidur atau timbangan yang tempraturanya lebih rendah dari tubuh bayi menyerap panas tubuh bayi melalui mekanisme konduksi apabila bayi diletakan ditempat tersebut.

3.      Konveksi adalah kehilangan panas yang terjadi saat bayi terpapar udara sekitar yang lebih dingin. Bayi yang dilahirkan atau ditempatkan ditempat yang dingin akan cepat mengalami kehilangan panas.

4.      Radiasi adalah kehilangan pans yang terjadi karena bayi ditempatkan didekat benda-benda yang mempunyai suhu tubuh lebih rendah dari suhu tubuh bayi.

Mencegah kehilangan panas bayi dilakukan dengan cara :

1.      Keringkan tubuh bayi tanpa membersikan verniks.

2.      Letakan bayi agar terjadi kontak kulit ibu dan bayi.

3.      Selimuti ibu dan bayi dan pakaikan topi dikepala.

4.      Jangan segera menimbang atau memandikan bayi baru lahir.

5.      Tempatkan bayi dilingkungan yang hangat.

6.      Bayi janngan dibedong terlalu ketat. (Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR,2008 :Hal 123-125)

2.15.2.4  Perawatan Tali Pusat

            Perawatan tali pusat yang benar dan lepasnya tali pusat dalam minggu pertama secara bermakna mengurangi insiden infeksi pada bayi. Jelly Wharton yang membentuk jaringan nekrotin dapat berkolonisasi dengan organisem pathogen, kemudian menyebar dan menyebabkan infeksi kulit dan infeksi sistemik pada bayi. Yang terpenting dalam menjaga perawatan tali pusat ialah menjaga agar tali pusat tetap kering dan bersih. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih sebelum merawat tali pusat. Bersihkan dengan lembut kulit disekitar tali pusat dengan kapas basah, kemudian bungkus dengan longar atau tidak terlalu rapat dengan kasa bersih dan steril. Popok atau celana bayi diikat dibawah tali pusat, tidak menutupi tali pusat untuk menghindari kontak dengan fases dan urin bayi.

            Antiseptic dan antimikroba topical dapat digunakan untuk mencegah komolisasi kuman dari kamar bersalin, tetapi penggunaanya tidak dianjurkan untuk rutin dilakukan. Antiseptic yang biasa digunakan ialah alkohol, akan tetapi penelitian terbaru membuktikan bahwa penggunaan alkohol dapat menimbulkan efek samping karena diabsorbsi oleh kulit dan berkaitan dengan terjadinya transien hipotiroidisme. Alkohol tidak dianjurkan untuk merawat tali pusat karna dapat mengiritasi kulit dan menhambat pelepasan tali pusat.

2.15.2.5  Inisiasi Menyusui Dini

            Inisiasi menyusui dini (IMD) adalah segera setelah lahir, bayi diletakan didada atau diatas perut ibu selama paling sedikit satu jam untuk memberi kesempatan pada bayi untuk mencari dan menemukan putting ibunya. (Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohadjo, 2010 : hal 369)

Langkah inisiasi menyusi dini menurut APN adalah :

1)      Letakan bayi dengan posisi tengkurap didada ibu.

2)      Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dinding dada perut ibu, bayi harus menggunakan naluri alamiahnya untuk melakukan inisiasi menyusui dini.

3)      Usahakan kepala bayi berada diantara payudar ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu.

Keuntungan kontak kulit dengan kulit untuk bayi :

1.      Mengoptimalkan fungsi hormonal ibu dan bayi.

2.      Menstabilkan pernapasan.

3.      Mempunyai pola tidur lebih baik.

4.      Mendorong keterampilan bayi untuk menyusui yang lebih cepat dan efektif.

5.      Meningkatkan hbungan psikologi antara ibu dan bayi.

6.      Bayo tidak banyak menangis selama 1 jam.

7.      Menjaga kolonisasi kuman yang aman dari ibu dan di dalam perut bayi sehingga memberi perlindungan terhadap infeksin.

8.      Bilirubin akan lebih cepat normal dan mengeluarkan mekoniem lebih cepat.

Keuntungan kontak kulit dengan kulit untuk ibu :

1.      Merangsang produksi oksitosin dan prolactin pada ibu.

2.      Oksitosin menstimulus kontraksi uterus dan menurunkan resiko perdarahan pascapersalinan.

3.      Oksitosin merangsang pengeluaran kolostrum dan meningkatkan produksi ASI.

4.      Ibu menjadi lebih tenang, falisitasi kelahiran plasenta dan pengalihan rasa nyeri dari berbagai prosedur pascapersalinan.

5.      Prolaktin meningkat produksi ASI.

6.      Membantu ibu mengatasi stress terhadap berbagai rasa kurang nyaman.

7.      Memberi efek relaksasi pada  ibu setelah selesai menyusui.

Keuntungan inisiasi menyusui dini untuk bayi :

1.      Makanan dengan kualitas dan kuantitas optimal. Mendapatkan kolostrum segera, disesuaikan dengan kebutuhan bayi.

2.      Segera memberikan kekebalan pasif pada bayi. Kolostrum adalah imunisasi pertama pada bayi.

3.      Meningkatkan kecerdasan.

4.      Membantu bayi mengkoordinasi kemampuan berhisap, telan dan napas.

5.      Meningkatkan jalinan kasih saying ibu dan bayi.

6.      Mencegah kehilangan panas (Asuhan Persalinan Norma, 2008 : hal 127-128)

2.15.2.5  Pencegahan Infeksi Mata

            Salep mata untuk pencegahan infeksi mata pada bayi diberikan 1 jam setelah kontak kulit dengan ibu. Pencegahan tersebut menggunakan antibiotok Tetrasiklin 1%.

1.      Cuci tangan (dengan sabun dan air bersih)

2.      Jelaskan tindakan yang dilakukan kepada keluarga dan keuntunganya.

3.      Berikan salep mata satu garis lurus, dari bagian dalam mengarah keluar.

4.      Ujung salep tidak boleh mengenai mata bayi.

5.      Beritahu keluarga untuk tidak menghapus salep matanya (Asuahan Persalinan Normal, 2008 : hal 139)

2.15.2.6  Pemberian Vitamin K

            Semua bayi barulahir harus diberikan vitamin K1 injeksi 1mg IM setelah 1 jam kontak kulit dengan ibu dan bayi selesai menyusu untuk mencegah perdarah BBL akibat defisiensi vitamin K yang dapat dialami oleh sebagian BBL, (Asuhan Persalinan Norma, 2008 : hal.137)

2.15.2.7  Pemberian Imunisasi

            Imunisasi berasal dari kata imun, kebal atau resisten. Anak diimunisasi, berarti anak diberikan kekebalan terhadap suatu penyakit tertentu. Manfaat bagi anak dapat mencegah penyakit cacat dan kematian.

Jenis-jenis Imunisasi :

a)      BCG (Bacille Calmate Guerin)

Imunisasi BCG berguna untuk mencegah penyakit tuberculosis. Missalnya TB paru berat. Imunisasi ini sebaiknya diberikan sebelum usia 2-3 bulan. Dosis untuk bayi kurang dari setahun adalah 0,05 ml dan anak 0,10 ml.disuntikan secara intradermal dibawah lengan kanan atas, suntik BCG akan meninggalkan jaringan parut bekas suntikan.

b)      Hepatitis B

Imunisasi Hepatitis B diberikan sedini mungkin setelah lahir. Dosisi imunisasi Hepatitis B 0,5 ml. diberikan secara intramuskuler, pemberian imunisasi Hepatitis B pada bayi baru lahir harus berdasarkan ibu mengandung virus Hep.B aktif atau tidak pasa saat melahirkan. Ulangan pemberiaan Hep.B dapat dipertimbangkan umur 10-12 tahun.

c)      DPT (Difterin,Pertusis,Tetanus)

Imunisasi DPT untuk pencegahan bayi dari tiga penyakit, yaitu difteri, pertussis dan tetanus. Difteri disebabkan oleh bakteri Corye Bacterium Diphtheriae yang sangat menular. Dimulai dengan gangguan tenggorokan dan dengan cepat menimbulkan gangguan pernafasan dengan terhambatnya saluran pernafasan oleh karena terjadinya selaput di tanggorokan dan menyumbat jalan nafas sehingga dapat menyebabkan kematian.

Bentuk rejan yang juga dikenal Pertusis atau batuk 100 hari, disebabkan kerna bakteri Bordetellapertusis. Penyakit ini membuat penderita mengalami batuk keras secara terus-menerus dan bias berakibatkan gangguan pernafasan dan saraf. “Bila dibiarkan berlarut, pertussis bias menyebabkan infeksi paru-paru”. Selain itu, jika penderita mengalami batuk terus-menerus dapat menyebabkan tekanan pembulu darah hingga mengakibatkan kerusakan otak.

Tetanus merupakan penyakit infeksi mendadak yang disebabkan toksindari clostridium tetani, bakteri yang terdapat ditanah atau kotoran binatang atau manusia. Kuman-kuman ini masuk dalam tubuh melalui luka goresan atau luka bakar yang telah terkontaminasi oleh tanah atau dari gigi yang terlah busuk atau cairan congek dan dapat mengakibatkan kejang dan kematian. Imunisasi DPT dasar diberikan 3 kali sejak anak berusia 2 bulan denganinterval 4-6 minggu. DPT 1 diberikan pada umur 2-4 bulan, DPT 2 umur 3-5 bulan, DPT 3 umur 4-6 bulan. Imunisasi DPT pda bayi 3 kali (3 dosis) akan memberikan imunitas satu sampai tiga tahun.

d)     Polio

Untuk imunisasi dasar (3 kali pemberian) vaksin diberika 2 tetes peroral dengan interval tidak kurang dari dua minggu. Mengingat Indonesia pulau endemik polio, sesuai PP1 pendoman imunisasi polio diberikan segera setelah lahir pada kunjungan pertama. Dengan demikian diperoleh daerah cakupan yang luas. Pemberian polio 1 pada saat masih dirumah sakit atau rumah bersalin, dianjurkan saat bayi akan dipulangkan. Maksudnya tidak lain agar tidak mencari bayi lain oleh Karena virus polio hidup dapat dikeluarkan melalui tinja.

e)      Vaksin campak diberikan dalam satu dosis 0.5 ml pada usia 9 bulan. Hanya saja, mengingat kadar antybody campak pada anak” sekolah mulai berkurang. Campak adalah penyakit yang sangat menular yang dapat disebabkan oleh sebuah virus yang bernama virus campak. Penularan melalui udara atau kontak langsung dengan penderita. Gejala-gejalanya adalah demam, batuk, pilek, dan bercak-bercak merah pada permukaan kulit 3-5 hari setelah anak menderita demam. Bercak mula-mula timbul dipipi bawah telinga yang kemudian menjalar kemuka, tubuh dan anggota tubuh lainnya. Kompilasi dari penyakit campak adalah radang paru-paru, infeksi pada telinga, radang pada saraf, radang pada sendi dan pada otak dapat menyebabkan kerusakan yang permanen.

2.16     Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

            Adapun pemeriksaan bayi yang dilakukan adalah sebagai berikut :

1.      Keadaan umum

Memriksa Pernapasan

a.       Apakah merintih?

b.      Hitung nafas; apakah 40-60 permenit? Bila tidak ulangi lagi.

c.       Apakah terdapat retraksi dinding dada bawah?

d.      Melihat gerakan;apakah tonus baik dan simetris.

e.       Melihat warna kulit. (meraba kehangatan, bila terlalu dingin atau panas lakukan pengukuran suhu)

f.       Melihat adanya hiversaliva dan atau muntah.

g.      Melihat adanya kelainan bawaan.

2.      Melihat kepala: adakah bengkak atau memar?

3.      Melihat abdomen:apakah pucat atau ada perdarahan ditali pusat?

4.      Memeriksa adanya pengeluaran mekoneum dan air seni.

5.      Menimbang bayi.

6.      Menilai cara menyusu. (Asuhan Persalianan Normal 2008:hal 139-140)

2.16.1  Tanda-tanda Bahaya Bayi Baru Lahir

            Bila ditemukan tanda bahaya bayi berikut, rujuk bayi kefasilitas kesehatan yang lebih lengkap.

a.       Tidak dapat menyusu.

b.      Kejang.

c.       Mengantuk atau tidak sadar.

d.      Napas cepat (>60 permenit)

e.       Merintih.

f.       Retraksi dinding dada bawah.

g.      Sianosis sentral (Asuhan Persalianan Normal 2008:hal 141)

2.17     Masa Nifas

2.17.1  Definis

            Nifas asalah masa setelah 2 jam postpartum dan barakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum lahir. Mas nifas kira-kira berlangsung selama 6 minggu. (Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal. 2)

            Masa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika lat kandungan kembali seperti  keadaan sebelum hamil, berlangsing kira-kira 6 minggu (42 hari) waktu yang diperlukan untuk pemulihan organ kandungan pada keadaan normal. (Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, 2010 : hal. 356)

Secara garis besar terdapat tiga proses penting dimasa nifas.

1.      Pengecilan rahim atau involusi

Rahim adalah yang spesifik dan unik karna dapat mengecilkan dan membesarkan dengan menambah atau mengurangi jumlah selnya.

2.      Kekentalan Darah (hemokonsentrasi) kembali normal.

Selama hamil, darah ibu relative lebih encer, karena cairan darah ibu banyak, sementara sel darahnya berkurang. Setealh melahirkan, sistem darah ibu akan kembali seperti semula. Darah kembali mengental, dimana kadar perbandingan sel darah dan cairan darah kembali normal. Umumnya hal ini terjadi 3-15 hari.

3.      Proses laktasi dan menyusui

Proses ini timbul setelah lahir. Plasenta mengandung hormon penghambat prolactin (hormon plasenta) yang menghambat pembentukan ASI.Setelah plasenta lepas, hormone plasenta itu tidak dihasilkan lagi, sehingga terjadi produksi ASI. ASI keluar 2-3 hari setelah melahirkan. (Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal.2-4)

2.17.2  Tujuan Masa Nifas

            Tujuan dari pemberian asuhan kebidanan adalah :

1.      Mejaga kesehatan ibu dan bayi, baik fisik maupun psikologis.

2.      Mendeteksi masalah, mengobati, dan merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu dan bayi.

3.      Memberi pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutisi, KB, cara dan manfaat menyusui, imunisasi serta perawatan bayi sehari-hari.

4.      Memberi pelayanan KB (Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal.4-5)

2.17.3  Peran Bidan Pada Nifas

            Peran bidan pada masa nifas adalah sebagai berikut :

1.      Memberikan dukungan yang terus-menerus selama mas nifas yang baik sesuai kebutuhan ibu agar mengurangi ketegangan fisik dan psikologis selama masa nifas.

2.      Sebagai promotorr hubungan yang erat antara ibu dan bayi secara fisik dan psikologis. (Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal.5)

2.17.4  Program dan Kebijakan Teknis Masa Nifas.

            Kunjungan masa nifas paling sedikit empat kali. Kunjungan ini bertujuan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir juga untuk mencegah, mendeteksi, serta menengani masalah-masalah yang terjadi.

1.      Kunjungan 6-8 jam postpartum

Tujuan :

a.       Mencegah terjadinya perdarahan setalah masa nifas.

b.      Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan dan memberi rujukan bila perdarahan berlanjut.

c.       Memberi konseling pada ibu atau keluarga lainnya untu menangani bagaimana mencegah perdarahan masa nifas.

d.      Pemberian ASI awal.

2.      Kunjungan 6 hari

Tujuan :

a.       Memastikan ivolusi berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus tidak ada perdarahan dan luka.

b.      Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau kelainan pascabersalin.

c.       Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat.

d.      Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak ada tanda-tanda penyulit.

3.      Kunjungan 2 minggu.

Tujuan :

a.       Memastikan ivolusi berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus tidak ada perdarahan dan luka.

b.      Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau kelainan pascabersalin.

c.       Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat.

d.      Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak ada tanda-tanda penyulit.

e.       Memeberikan konseling pada ibu tentang asuhan pada bayi, cara merawat tali pusat dan bagaimana menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

4.      Kunjunga 6 postpartum

Tujuan :

a.       Mengidentifikasi kemungkinan terjadi penyulit pada ibu dan bayinya.

b.      Memberikan konseling untuk metode kontrasepsi atau KB secara dini.

(Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal.6-7 )

2.17.4  Perubahan Fisiologi pada Masa Nifas

1.      Perubahan Sistem Reproduksi

Selama masa nifas, alat-alat interna maupun eksterna berangsung-angsung kembali seperti keadaan sebelum hamil.  Perubahan keseluruhan alat genetalia ini disebut involusi.

a.       Perubahan Uterus

Involusi melibatkan pengotganisasian dan penguguran desidua serta penglupasan situs berat serta oleh warna dan banyaknya lochea.

Table 2.6

Tinggi Fundus Uteri dan Berat Uterus Menurut Masa Involusi

Involusi	Tinggi Fundus Uteri	Berat Uterus
Bayi lahir	Setinggi pusat, 2 jari dibawah pusat	1.000 gr
1 minggu	Pertengahan pusat simfisis	750 gr
2 minggu	Tidak teraba diatas simfisis	500 gr
6 minggu	Normal	50 gr
8 minggu	Normal seperti sebelum hamil	30 gr

 (Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal. 55)

b.      Perubahan Lochea

Lochea adalah cairan sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama masa nifas. Berikut ini adalah jenis lochea yang terdapat pada wanita masa nifas.

1.      Lochea Rubra. Berwarna kemerahan berisi dan sisa-sisa selaput ketuban, sel desidua, verniks, caseosa, lanugo dan meconium. Lochea ini berlangsung selama 2 samapai tiga hari postpartum

2.      Lochea Sanguilenta. Berwarna merah kuning berisi darah dan lender yang keluar pada hari ke 3 -7 pascapersalinan.

3.      Lochea serosa. Berwarna merah jambu kemudian menjadi kuning. Cairan tidak berdarah lagi pada hari ke-7 sampai hari ke-14 pascapersalinan.

4.      Lochea Alba dimulai hari ke 14 akan berhenti sampai satu atau dua minggu berikutnya. Lochea ini berwarna cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leokosit dan sel-sel desidua.

c.       Perubahan Endometrium

Perubahan pada endometrium adalah timbulnya thrombosis, degenerasi, dan nekrosis ditempat implantasi plasenta. Pada hari pertmam endometrium menjadi tbal2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah hari ketiga mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringanparut pada bekas implantasi plasenta.

d.      Perubahan Serviks

Segera setelah kala III, serviks menjadi sangat lembek, kendur dan terkulai. Serviks tersebut akan melepuh dan lecet, terutama bagian anterior.

e.       Perubahan Vagina

Vagina dan lubang vagina pada permukaan puerupurium merupakan satu saluran luas yang berdinding tipis. Secara berangsur-angsur luasnya berkurang, tetapi jarang sekali kembali seperti ukuran seirag nulipara. Rugea timbul kembali pada minggu ketiga. Hymen tampak sebagai tonjolan jaringan yang kecil, yang dalam proses pembentukan berubah menjadi karunkulae mitiformosis yang khas bagi wanita multipara.

f.       Perubahan Payudara

Proses menyususi mempunyai dua mekanisme fisologis :

1.      Produksi Susu

Dalam fisiologis laktasi, prolactin merupakan satu hormone yang disekresi oleh glandula pituipara. Hormone ini memiliki peran yang penting untuk memproduksi ASI, kadar hormone ini meningkat selama kehamilan. Peningkatan kadar prolactin akan menghambat ovulasi, dan dengan demikian juga mempunyai fungsi kontrasepsi. Namun, ibu perlu memberikan susu 2 sampai 3 kali perjam.

2.      Sekresi susu atau let down

Bersamaan denngan pembentukan prolaktin oleh adenohipofisis, merangsnag yang berasal dari isapan bayi ada yang dilanjutkan neurohipofisis yang kemudian dikeluarkan oksitosin. Oksitosinyang sampai pada alveoli akan mempengaruhi sel mioepitelim. Kontraksi dari sel akan memeras air susu yang telah terbuat, keluar dari alveoli dan masuk ke sistem suktus yang selanjutnya mengalirkan duktus laktiferus masuk kemulut bayi. (Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal.15-16)

g.      Perubahan Sistem Pencernaan

Pada ibu nifas yang partus lama dan terlantar mudah menjadi ileus paralitikus yaitu adanya onstruksi usus akibat tidak adanya peristaltic usus. Penyebabnya dalah penekanan buah dada dalam kehamilan dan partus lama, sehingga membatasi gerakan peristaltik usus, serta bisa berpengaruh karna psikis ibu bekas luka jahitan.

h.      Perubahan Sistem Perkemihan

Pelvis ginjal dan ureter yang teregang dan berdilatasi selama kehamilan kembali normal pada akhir minggu keempat setelah melahirkan. Diuresis yang normal dimulai setelah bersalin sampai hari kelima setelah persalinan. Jumlah urine yag keluar dapat melebihi 3.000 ml perharinya. Hal ini diperkirakan salah satu cara untuk menghilangkan peningkatan cairan ekstraseluler yang merupakan bagian normal dari kehamilan. (Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal.53-59)

2.17.5  Kebutuhan Dasar Ibu Nifas

1.      Nutrisi dan Cairan

Pada masa nifas masalah diet perlu diperhatikan, karena dengan nutrisi yang baik dapat mempercepat penyembuhan ibu dan sangat mempengaruhi susunan air susu.

Ibu yang menyusui harus memenuhi kebutuhan akan gizi sebagai berikut :

a.       Mengkonsumsi tambahan 500 kalori perhari.

b.      Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang cukup.

c.       Minum sedikitnya 3 liter perhari.

d.      Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama  40 hari pasca bersalin.

e.       Minum kapsul vitamin A 200.00 IU agar bisa memberikan vitamin A kepada bayi melalui susu.

2.      Eliminasi

a.       Buang Air Kecil

Ibu diminta untuk buang air kecil 6 jam postpartum. Jika dalam 8 jam postpartum ibu belum berkemih melebihin 100 cc, maka lakukan kateterisasi. Tetapi apabila kandung kemih penuh tidak perlu meninggu 8 jam, lakukan katerterisasi.

Berikut sebab-sebeb terjadinya sulit berkemih :

1)      Berkurangnya tekanan intraabdominal.

2)      Otot-otot perut masih lemah.

3)      Edema dari uretra.

4)      Dinding kandung kemih kurang sensitive.

b.      Buang Air Besar

Ibu postpartum diharuskan untuk buang air besar (defekasi) setelah hari kedua postpartum. Jika hari ketiga belum BAB juga, maka berikan ibu obat pencahar peroral atau rectal. Jika setelah diberikan obat pencahar ibu belum BAB juga maka lakukan Huknah. (Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal.71-73)

3.      Personal Higien

1)      Membersikan daerah vulva dari depan kebelakang setelah buang air kecil dengan sabun.

2)      Menganti pembalut dua kali sehari.

3)      Mencuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelamin.

4)      Menghindari penyentuhan daerah episotomi dan laserasi.

4.      Istirhat dan tidur

Menganjurkan ibu untuk beristirhat yang cukup agar menghindari kelelahan yang berlebihan. Menyarankan ibu untuk melakukan kegiatan rumah tangga secara perlahan-lahan dan tidur siang selagi bayi tidur. Kurangnya istirahat dapat mempengaruhi, produksi ASI, memperlambat proses ivolusi uteri, dan dapat menyebabkan depresi dan ketidak mampuan dalam merawat bayi dan diri sendiri.

5.      Aktifitas Seksual

Aktifitas seksual dapat dilakukan oleh ibu, apabila pengluaran darah merah sudah berhenti. Banyak budaya, yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri selama 40 hari atau 6 minggu stelah persalinan. Semua itu tergantung pasangan dalam memutuskan hubungan suami istri. (Askep pada masa Nifas, Saleha Siti, 2009 : hal.74-76)

2.17.6 Tanda Bahaya Postpartum

            Tanda Bahaya Postpartum adakah :

1.      Perdarahan berlebihan.

2.      Sekret berbau.

3.      Demam.

4.      Nyeru perut berat.

5.      Kelelahan atau sesak.

6.      Bengkak ditangan, wajah, tungkai dan sakit kepala, pandangan kabur.

7.      Nteri payudara, pembengkakan payudarah, luka atau perdarahan putting.

(Pelayanan Kesehatan ibu di Fasilitasi Kesehatan Dasar dan Rujukan KEMENKES 2013 : hal.50)